《医学纲目》 - 续伤寒通论

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〔《活》〕发热恶寒，身体痛而脉浮者，表证也。表证者，恶寒是也。恶寒者，属太阳，宜汗之。

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〔成〕恶寒一切属表，虽里症悉具，而微恶寒者，亦是表未解也，犹当先解其外，候不恶寒为外解，乃可攻里也。不恶寒反恶热，手掌心并腋下 汗出，胃中干燥，结聚潮热，大便硬，小便如常，腹满而喘，或谵语，脉沉而滑者，里症也。里症者，内热是也。内热者，属阳明，宜下之。伤寒始发热恶寒，今汗后不恶寒，但倍发热而躁，始脉浮而大，今脉洪实，或沉数细，始惺静，今狂语，此为胃实阳盛，再汗即死，须下之则愈。亦有始得病，便变阳盛之症，须便下之，不可拘以日数。更有心胸连腹脐大段疰闷，腹中痛，坐卧不安，冒闷喘急极者，亦不问他症，便下之。若失下，则气血不通，四肢便厥，医人不知，反疑是阴厥，复进热药，祸如反掌，不可不察也。

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〔成〕邪之客于表者，为寒邪，与阳相争，则为寒矣。邪之入于里者，为热邪，与阴相争，则为热矣。邪在半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，是以往来寒热。邪居表多则多寒，邪居里多则多热，邪半在表半在里，则寒热亦半矣。邪在表者，必渍形以为汗，邪在里者，必荡涤以取利，其余不外不内，半表半里，又非发汗之所宜，亦非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡为和解之剂也。

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〔《活》〕伤寒表症当汗，里症当下，不易之法也。发表攻里，本自不同，甘遂、神丹，不可合饮；桂枝、承气，安可并进。然而假令病患脉浮而大，是表症当汗，其人发热烦渴，小便赤，却当下，此是表里俱见，五苓散主之。假令伤寒不大便六七日，头痛有热者，是里症当下，其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，此是两症俱见，即未可下，宜与桂枝汤。假令病患心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细，是里症当下；其人头汗出，微恶寒，手足冷，却当汗，此两症俱见者，仲景所谓半在表半在里也，小柴胡主之。假令太阴病，表症未除，而医数下之，遂挟热而利不止，心下痞硬，仲景谓之表里不解，桂枝人参汤主之。

本太阳病，医反下之，因尔腹痛，是有表复有里，仲景用桂枝加芍药汤。痛甚者，桂枝加大黄。又云∶太阳病桂枝症，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩汤主之。此皆仲景治伤寒有表复有里之法也。

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〔海〕大柴胡汤治表里内外俱热之症。治有表者，或脉浮，或头痛，或恶风，或恶寒，四症中或有一二尚在者，乃十三日过经不解是也。治有里者，或谵语，或妄语，或掷手扬视，此皆里之急者也。若欲汗之，则里症已急，欲下之，则表症尚在，通宜大柴胡汤。

伤寒四五日后，以至过经无表症，又于里症未可下者，皆可用小柴胡随证加减用之。以至十余日，亦可用。十余日外，用小柴胡不愈者，若大便硬，看症可下，则用大柴胡下之。以过经，其人稍虚，当下者，用大柴胡汤则稳当，恐承气太紧，病患不禁也。仲景云∶六七日目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热，此为实也，当下之，宜大承气汤。又云∶病患无表里症，发热七八日，脉虽浮数，可用大柴胡下之，假令已下，脉数不解，至六七日不大便者，有瘀血也，属抵当汤。

治伤寒须分表里，若表里不分，汗下差误，岂为上工？且如均是发热，身热不渴，为表有热，小柴胡加桂枝主之；厥而脉滑，为里有热，白虎加人参主之。均是水气，干呕微利，发热而咳，为表有水，小青龙加芫花主之；体凉表症罢，咳而胁下痛，为里有水，十枣汤主之。均是恶寒，有热而恶寒者，发于阳也，麻黄、桂枝、小柴胡主之；无热而恶寒者，发于阴也，附子、四逆主之。均是身体痛，脉浮发热，头痛身体痛者，为表未解，麻黄汤主之；脉沉自利，身体痛者，为里不和，四逆汤主之。以此观之，仲景表里之法甚详，学人宜深究心也。

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〔海〕半表半里者有几？夫邪在荣卫之间，谓之半表半里也。太阳阳明之间，少阳居身之半表半里也。五苓散分阴阳，膀胱经之半表半里也。理中汤治吐泄，上下之半表半里也。

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〔《活》〕太阳阳明少阳，皆属阳症也。太阳者，膀胱也，发热恶寒，头疼腰痛，而脉浮也。阳明者，胃也，不恶寒反恶热， 汗出，大便秘，潮热，而脉长也。少阳者，胆也，口苦咽干，胁下满，发热而呕，或往来寒热，而脉弦也。麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤，治太阳伤风寒也。大柴胡汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，治阳明伤寒也。小柴胡汤，治少阳伤寒也。其他药，皆发汗吐下后症也。若阳气独盛，阴气暴绝，即为阳毒，必发躁狂走，妄言，面赤咽痛，身斑斑如锦纹，或下利黄赤，脉洪实或滑促，当以酸苦之药投之，令阴气复而大汗解矣。古人云∶酸苦涌泄为阴，谓苦参、大青、葶苈、苦酒之类，皆复其阴气也。微用苦，甚则兼用酸苦，折热复阴。若热极发厥，阳症似阴者，学人当以脉别之。

太阴少阴厥阴，皆属阴症也。何谓太阴症？太阴脾之经，主胸膈 胀。何谓少阴症？少阴肾之经，主脉细心烦，但欲寐，或自利而渴。何谓厥阴症？厥阴肝之经，主消渴，气上冲心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止也。三阴中寒，微则理中汤，稍厥，或中寒下利，即干姜甘草汤。大段重者，用四逆汤。无脉者，用通脉四逆汤，若阴气独盛，阳气暴绝，则为阴毒，其症四肢逆冷，脐腹筑痛，身如被杖，脉沉实，病或吐或利，当急灸脐下，服以辛热之药，令复阳气而大汗解矣。古人云∶辛甘发散为阳，谓桂枝、甘草、干姜、附子之类，能复其阳气也。微用辛甘，甚则用辛苦。苦阴极热躁，阴症似阳者，学人亦当以脉别之。

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〔罗〕阴症阳症辨静江府提刑李君长子年十九岁，四月病伤寒九日，医者作阴症治之，与附子理中丸数服，其症增剧。别易一医，又作阳症，议论差互，不敢服药。李君邀予往视，坐间有数人，予不欲直言其症，但细为分解，令自忖度之。凡阳症者，身大热而手足不厥卧则怛然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，泻而饮水，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者，阳症也。凡阴症者，身不热而手足厥冷，恶寒蜷卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不饮食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，阴症也。今诊其脉数得六七至。其母云，夜来叫呼不绝，全不睡。又喜饮冰水。予闻其言，知阳症悉具，且三日不见大便，宜急下之。予遂以酒煨大黄六钱，甘草炙二钱，芒硝五钱煎服，至夕下数行，燥粪二十余块，是夜汗大出，明日又往视之，身凉脉静矣。予思《素问》热论云∶治之各通其脏腑。故仲景述《伤寒论》云∶六经各异，传变不同。《活人》亦云∶凡治伤寒，先须明经络。其义一也。昧者不学经络，不问病源，按寸握尺，妄意病症，不知邪气之所在，动致颠覆，真盲医哉。昔韩子云∶医之病，病在少思。真理致之言也，学人审之。（阴症似阳，阳症似阴，并见阴阳脏腑部发寒热反治条。）

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〔《活》〕未满三日，可汗而已，满三日者，可泄而已，此大略言之耳。凡病患有虚有实，邪气传受，迟速不同，岂可拘以日数。仲景云∶日数虽多，但有表症而脉浮者，犹宜发汗。日数虽少，若有里症而脉沉者，即宜下之，正应随脉治之。又况六气之邪，乘虚之经，皆自背得之，则入太阳，或入少阴；自面感之，则入阳明之类，不必皆始于太阳也。兼寒邪有首尾止在一经，或间传一二经，不可以一理推，但视脉与外症治之，此活法也。假令有人脉浮，头项强痛，发热而恶寒，每日如此，不以日数多少，正是太阳经受之，其余经皆仿此。大抵伤寒惟凭脉与外症以汗下之。若过日多，脉尚大浮数，按之不足者，尚责太阳也，可发汗而愈。若按之实者，汗之必死，须下之而愈也。若始病脉沉细数，外症或腹满咽干，或口燥舌干而渴，为热，正责属里，可下之而愈。若无此症，表热脉沉，误下者必死，须用麻黄附子甘草、麻黄细辛附子汤少发汗以治之，此皆仲景之确论也。伤寒脉浮而紧，身体拘急，恶寒无热，寒多热少，面色惨而不舒，腰脊疼痛，手足四末微厥，此麻黄症也。伤寒脉浮而缓，寸大而尺弱，自汗体热，头疼恶风，寒多热少，其面光而不惨，烦躁，手足不冷，此桂枝症也。

伤寒者，脉紧而涩，伤风者，脉浮而缓。伤寒无汗，伤风有汗，伤寒畏寒不畏风，伤风畏风不畏寒。大抵太阳病者，必脉浮发热，恶风恶寒。恶寒者不当风而自憎寒，恶风者当风而憎寒也。六经皆有伤风伤寒，其症各异。太阳脉浮有汗为中风，脉紧无汗为伤寒。阳明善饥为中风，不食为伤寒。少阳两耳聋，目赤，胸满而烦为中风，口苦，咽干，目眩为伤寒。苦三阴伤风，无变异形症，但四肢烦疼，余症同三阳也。伤风见寒脉者，发热恶风，烦躁，手足温而脉反浮紧。盖发热，恶风，烦躁，手足温为中风候，脉浮紧为伤寒候也。伤寒见风脉者，寒多热少，不烦躁，手足微厥而脉反浮缓。盖寒多热少，不烦躁，手足微厥为伤寒候，脉浮缓为中风候也。（伤风见寒，伤寒见风，大青龙症也。）

伤寒发表，须当随病轻重而汗之，故仲景有发汗者，有和解者。发汗如麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤是也，和解如小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、白虎汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝之类是也。后人不能深究寒邪浅深，药性紧慢，一概用药，因致夭伤，其闻纵或生全，往往汗后虚乏，遂至劳复，或变成百病，淹引岁月，卒至不救。此皆由汗下过度，阴阳并竭，血气羸损，以致此祸。如遇病轻，但当和解之，所谓调和则荣卫以通津液，令其自解可也。

丹溪治伤寒表症，用补中益气汤发散，海藏用神术汤、白术汤、九味羌活散发散，此皆和解之意，不使真气散失也。

伤寒连服汤剂而汗不出者，如中风法蒸之，使温热之气于外迎之，无不得汗。其法用薪火烧地，良久扫去，以水洒之，取蚕砂、柏叶、桃叶、糠麸皆铺烧地上，可侧手浓，上铺席，令病患当上卧，温覆之，移时汗立至，候周身至脚心 ，乃用温粉扑之，汗止上床。最得力者，蚕砂、桃、柏叶也。糠麸乃助其浓，多少随用。

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〔《衍》〕治伤寒汗不出，搐脚法。用海蛤粉、乌头各二两，穿山甲三两，为末，酒糊和丸，大一寸许，捏扁，置患人足心下，擘葱白盖药，以帛缠定，于暖室取热汤浸脚至膝下，久则水温，又添热水，候遍身汗出为度。凡一二日一次浸脚，以和为度。

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〔《活》〕伤寒里症，须看热气浅深，故仲景有直下之者，如大承气、小承气、十枣、大柴胡汤是也。有微和其胃气者，如调胃承气汤、脾约丸，少与小承气微和之之类是也。

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〔《金匮》〕虚者，十补勿一泻，强实者泻之，虚实等者，虽泻勿大泄之，故王叔和序《伤寒》，有承气之戒。

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〔垣〕治大便燥结，用通幽汤、润肠汤丸，皆为血气津液不足者设也。

药用大承汤最紧，小承汤次之，调胃承气又次之，大柴胡汤又次之。

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〔海〕大承气汤治大实大满，满则胸腹胀满，状若合瓦，大实则不大便也。痞满燥实四症俱备则用之，杂病则进退用之。

大黄（治大实） 芒硝（治燥粪，此二味治有形血药也） 浓朴（治大满） 枳实（治痞，此二味治无形气药也）

小承气汤治痞实而微满，状如饥人食饱饭，腹中无转矢气。

即大承气汤，只去芒硝。心下痞，大便或通，热甚，须可下，宜此方。

调胃承气汤 治实而不满者，腹如仰瓦，腹中有转矢气，有燥粪，不大便而谵语，坚实之症宜用之。

上以上三法不可差，差则无者生之，有者遗之。假令调胃承气症，用大承气下之，则愈后元气不复，以其气药犯之也。若大承气症，用调胃承气下之，则愈后神痴不清，以其无气药也。小承气症，若用芒硝下之，则或利不止，变而成虚矣。

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〔垣〕三一承气汤辨 实则泻之，人所共知，如缓急轻重之剂，则临时消息焉。如不恶寒反恶热，发渴谵语，腹满而喘，手足 然汗出，急下之，宜大承气汤。如邪未深，恐有燥粪，少腹痛，小承气汤试之。腹中转矢气者，有燥粪也，乃可攻之，不转矢气者，初硬后溏，尚未可攻，攻之则腹满不能食。若腹不通，止与小承气汤微和胃气，勿令大泄。如发汗不恶寒，但实者，胃实也，当和胃气，调胃承气汤主之。

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〔成〕大热结实者，与大承气汤。小热微结者，与小承气汤，以热不大甚，故于大承气汤中去芒硝，又以结不至坚，故减浓朴、枳实。如不至大坚，然邪热已甚，而须攻下者，亦未可投大承气汤，必以轻缓之剂攻之，于大承气汤中减浓朴、枳实，加甘草，乃轻缓之剂以调胃也。设若大承气汤症，反用调胃承气汤下之，则邪气不伏。小承气汤症，反用大承气汤下之，则过伤正气，而腹满不能食，故有勿大泄之戒，此仲景所以分而治之，未尝越圣人之制度。后之医者，以此三药合而为一，且云通治三药之症，及伤寒杂病内外一切所伤。若如此说，与仲景之方甚相背戾，且失轩岐缓急之旨，由是红紫乱失，迷惑世人，一唱百和，使病者暗受其弊，将何所咎哉。倘有公心审是者，当于《内经》、仲景方中求之，责使药症相对，以圣贤之心为心，则方之真伪，自可得而知矣。

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〔洁〕伤寒之法，先言表里，及有缓急。三阳，表当急，里当缓。三阴，表当缓，里当急。又曰∶脉浮当汗，脉沉当下。脉浮，汗急而下缓，谓三阳表也。脉沉，下急而汗缓，谓三阴里也。麻黄汤谓之急，麻黄附子细辛汤谓之缓。《内经》云∶有渍形以为汗，谓汗之缓，里之表也。又云∶在皮者汗而发之，谓汗之急，表之表也。急汗者太阳，缓汗者少阴，是脏腑之输应也。假令附子麻黄细辛汤，是少阴症始得，发热脉沉，里和无汗，故渍形为汗。今麻黄汤，是太阳症，头项痛，腰脊强，脉浮无汗，里和是也，在皮者汗而发之可也。经曰∶治主以缓，治客以急，此之谓也。（麻黄汤方见伤寒表里上条。）假令得肝脉，其外症善洁，面青，善怒，其三部脉俱弦而浮，恶寒里和，清便自调，麻黄汤内加羌活、防风各三钱，谓肝主风，是胆经受病也。大便秘，或泄下赤水无数，皆里不和也。假令得心脉，其外症面赤，口干，善笑，其尺寸脉俱浮而洪，恶寒里和，清便自调，麻黄汤内加黄芩、石膏各三钱，谓心主热，是小肠受病也。假令得脾脉，其外症面黄，善噫、善思、善味，尺寸脉俱浮而缓，里和恶寒，麻黄汤内加白术、防风各三钱，谓脾主湿，是胃经受病也。假令得肺脉，其外症面白，善嚏，悲愁不乐，欲哭，其尺寸脉俱浮而涩，里和恶寒，麻黄汤内加桂枝、生姜各三钱，谓肺主燥，是大肠受病也。假令得肾脉，其外症面黑，善恐、欠，尺寸服俱沉，而里和恶寒。麻黄汤内加附子、生姜各三钱，谓肾主寒，是膀胱受病也。

以上五症，皆表之表也，谓在皮者急汗而发之，皆腑受病也。表之里者，下之当缓，谓随脏表症外显，尺寸脉俱浮而复有里症，谓发热饮水，便利赤色，或泄下赤水，其脉浮，按之内实或痛，麻黄汤方去麻黄、杏仁，随脏元加药同煎，分作五服。每下一症，初一服加大黄五分。如邪未尽，又加大黄一钱。未尽，再加大黄一钱半。直候邪尽则止。此先缓而后急，是表之里，宜下之当缓也。

麻黄附子细辛汤（方见下少阴但欲寐条。）

假令得肝脉，其内症满闷，淋溲便难，转筋，其尺寸脉俱沉而弦，里和恶寒，肝经受病，麻黄附子细辛汤内加羌活、防风各三钱。假令得心脉，其内症烦心，心痛，掌中热而哕，其尺寸脉俱沉洪，里和恶寒，心经受病，于前汤内加黄芩、石膏各三钱。假令得脾脉，其内症腹满胀，食不消，怠惰嗜卧，其尺寸脉俱沉缓，里和恶寒，脾经受病，加白术、防已各三钱。假令得肺脉，其内症喘嗽、洒淅寒热、其尺寸脉俱沉涩，里和恶寒，肺经受病，加生姜、桂枝各三钱。假令得肾脉，其内症泄泻、下重、足胫寒而逆，其尺寸脉俱沉，里和恶寒，此肾经受病，加姜、附各三钱。

以上五症，里之表也，宜渍形以为汗，皆脏受病也。里之里者，下之当急，谓随脏内症已显，尺寸脉俱沉而复有里症，谓小便赤，大便秘涩，或泻下赤水，或泻或咳，不能饮食，不恶风寒，发热引饮，其脉俱沉，按之内实而痛，此谓里实，宜速下之。麻黄附子细辛汤内去麻黄，随脏元加药同煎，分作三服。每下一症，初一服加大黄三钱，邪尽即止。加邪未尽，第二服加大黄二钱。又未尽，第三服加大黄一钱。此先急而后缓，是里之里也，宜速下之。

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〔云〕太阳症，非头痛项强，不可发汗。非身热恶寒，不可发汗。非脉浮，不可发汗。

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〔《活》〕其脉微弱，或尺脉迟者，不可表。其人当汗而衄血者，不可表。坏病者，不可表。妇人经水适来者，不可表。风温者，不可表。湿温者，不可表。虚烦者，不可表。病患腹间左右上下有筑触动气者，不可表。曾经发汗，若吐若下，若温病仍不解者，为坏病。脉尺寸俱浮，头痛身热，常自汗体重，其息必喘，其形不仁，默默但欲眠者，为风温。两胫逆冷，胸腹满，头目痛苦，妄言，必多汗者，为湿温。与伤寒症相似，但不恶寒，身不疼痛，脉不紧者，为虚烦。脐上下左右有动气，按之牢若痛者，为动气。

太阳咽干，鼻衄淋漓，小便不利，皆不当汗。已经发汗，不得重发。如无以上忌症，虽经发汗，邪气未尽，亦当重发之。当汗不汗则生黄，其症为风寒所伤，阳气下陷入内，而与寒水上行于经络之间，本当发汗以彻其邪，医失汗之，故生黄也，脾主肌肉，四肢寒湿，与内热相合，故生黄也。不当汗而汗，为蓄血之症，燥火也，当益津液为上，而反汗以亡之，其毒扰阳之极则侵阴也，故燥血蓄于胸中也。当汗而发汗过多，腠理开泄，汗漏不止，故四肢急，难以屈伸也。

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〔《云》〕非阳明之本病，不可下。阳明本病，胃家实故也。非痞满燥实，不可下。非潮热发渴，不可下。非骂詈亲疏，不可下。非脉沉数，不可下。非弃衣而走，登高而歌，如见鬼状，不可下。

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〔活〕脉浮者，不可下。脉虚者，不可下。恶寒者，不可下。呕吐者，不可下。不转矢气者，不可下。（转矢气者，下泄也。）小便清者，不可下。大便坚，小便数，不可用承气汤攻之。（乃脾约丸症也。）大便硬，小便少者，未可攻。阳明病自汗出，若发汗小便自利者，不可下。（宜用蜜煎导之。）

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〔云〕非往来寒热者，不可和。非胁肋急痛者，不可和。非胸满而呕者，不可和。

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〔海〕太阳传阳明，其中或有下症，阳明症反退而无热，与不渴，却显少阳症，是知可解也。太阳症知可解者，为头不痛，项不强，肢节不痛，则知表易解也。阳明症知可解者，为无发热恶热，则知里易解也。少阳知可解者，寒热日不移时而作，邪未退也，若用柴胡而移其时，早移之于晏，晏移之于早，气移之于血，血移之于气，是邪无可容之地，知可解也。可解之脉浮而虚，不可解之脉浮而实。浮而虚者只在表，浮而实者知已在里也。汗多不解者，转属阳明也。伤寒不头痛，知邪不在经。若头痛，知邪在经也。

六经传足传手经则愈。阳中之阴，水，太阳是也。为三阳之首，能巡经传，亦能越经传。阳中之阳，土，阳明是也。阳明为中州之主，主纳而不出，如太阳传至此名曰巡经传也。阳中之阳，木，少阳是也。上传阳明，下传太阴，如太阳传至此为越经传。阴中之阴，土，太阴是也。上传少阳为顺，下传少阴为逆，如传少阴为上下传也，如太阳传太阴为误下传也。阴中之阳，火，少阴是也。上传太阴为顺，下传厥阴为逆。如太阳至此，乃表传里也。阴中之阴，木，厥阴是也。上传少阴为实，再传太阴为自安。

太阳六传太阳者，巨阳也，为诸阳之首，膀胱经病。若渴者，自入于本也，名曰传本。太阳传阳明胃土者，名曰巡经传。为发汗不尽，利小便，余邪不尽，透入于里也。太阳传少阳胆木者，名曰越经传也。为元受病，脉浮自汗，宜用麻黄汤而不用故也。太阳传太阴脾土者，名曰误下传。为元受病，脉缓有汗，当用桂枝而反下之所致也，当病腹痛，四肢沉重。太阳传少阴肾水，名曰表传里。为病急当下，而反不攻不发，所以传里也。

太阳传厥阴肝木者，为阴不至于首，惟厥阴与督脉上行太阳相接，名巡经得度传。

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〔《本》〕有人病伤寒无汗，恶风，项既屈而且强。予曰∶项强KT KT ，葛根汤症。或问曰∶何谓KT KT ？予曰∶KT KT 者，如KT 疾屈而强也。谢复古谓病患羸弱，须凭KT 而起误也。盖仲景论中极有难晓处，振振欲擗地，心中懊 ，外气怫郁，郁冒不仁，膈内拒痛，如此之类甚多。（成无己云∶KT ，音殊，KT 为短羽鸟不能飞腾，动先伸引其头项。背强者，动亦如之。非若KT 案之KT 而可偃屈也。甚得仲景之旨。）

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