《思考中医》 - （2）四逆汤解

四逆汤是三阴通用的方子，是一个温里之方、壮火之方，也是一个救逆之方。四逆汤的三味药中，附子、干姜都是大温大热，用以温里、壮火理所当然，没有任何疑问。有疑问的是甘草这味药，甘草在四逆汤中排在首位。大家知道，《伤寒论》方剂中药物的排列次序是有规矩的，不容乱来。这有些像当今领导出场，谁走先谁走后是有严格规定的，这就是身份等级的象征。所以，经方里排列在前的往往是君药、主药，排列在后的则为辅药、臣使药。炙甘草虽是中土药的王牌，但其性究属平和，与四逆汤之温里、壮火、救逆似乎无关紧要。但，恰是这样一味无关紧要的药却置于四逆汤之首，这便引出许多争议来。部分医家因甘草在此方中的排列位置，坚持以甘草为君，如成无己云：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君。”《医宗金鉴》亦云：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒。”而大部分医家究因甘草性味平和，于温阳助火剂中不应占主导地位，故应为佐使，起到调和姜附，使其性勿过燥的作用。

炙甘草究竟是佐使药还是君药呢？我的看法应该偏于君药。但是，为什么是君药？这个道理得说清楚。四逆汤是温阳、壮火、逐寒、救逆之剂，这一点是有定论的。虽然我们前面提到过在太阴的阶段抓住时机用四逆辈，具有防微杜渐的意义。可是四逆汤的正用还是在少阴及厥阴病里。这个时候阴寒很盛，不仅上中二焦的阳气亏虚了，而且下元的阳也不行了。如果阴寒盛，而阳气进一步亏虚，就很容易产生一个现象。这就是我们常说的“水寒不藏龙”。龙藏不住了，这个龙雷之火，这个生气的来源、生命的根本就要飞越。龙火飞越起来会产生什么现象呢？这个时候尽管很寒，尽管阳很虚，可是却会出现少阴篇通脉四逆汤证的“身反不恶寒，其人面色赤”，龙火飞越此乃性命攸关之大事，此时尚有一线生机，就是看你的治疗能否把飞越的龙火重新送回原位。为什么方书把四逆、通脉四逆这一类的方子称为回阳救逆呢？所谓回阳就是使龙归原位，所谓救逆就是使龙火不再飞腾。

补火的窍诀。阳气虚衰，阴寒内盛的人本该温里、壮火、逐寒，本该用温热药、用火药。可是这个时候由于水寒，真龙不得安身，龙火已然跃跃欲越了。这个时候的状况则如丹家所言，是药水汞而非真汞，遇火即飞。所以，温热的药，像姜附这类火药下去，欲越的龙火飞潜得更快。为什么很多人阳虚的证候非常典型，可是一碰姜附就上火，就咽喉肿痛，就口舌生疮呢？道理就在这里。因此，对于阳虚的病人，我们用温热药，用一团火，究竟能不能起到真实的作用？究竟能不能让这一团火温养到下元，温养到生命的根本，真正起到持续地温煦作用，而不是遇火即飞，见火即炎，这便成为我们用温阳、用壮火剂的一个十分关键的技术问题。

谈到这个技术问题，很自然地就想到了甘草，甘草在四逆汤中的作用是否就是为了解决这个问题呢？记得小时候在农村，要到很远的地方去放牛或打柴，中午饭不能回家吃，怎么办呢？就带几个红薯或芋头。等把牛赶到目的地，就先挖一些土块起一座小窑，再拾一些干柴放到小土窑里点起来。等烧到小土窑快发红的时候，就把柴都掏出来，然后将带的红薯或芋头塞到土窑里，一脚将土窑踏平。到了中午肚子饿的时候，就去将踏平的小土窑挖开，等待你的就是香喷喷的、热乎乎的一顿美餐。这样烧出的红薯或芋头熟得又透，可是一点也不焦，比烤出来的还要香甜可口。孩时的往事虽已过去几十年，可至今想起来还直流口水。

孩提时候的这件事对解决我们今天的问题会很有帮助，我们直接用这个火来烤红薯，很可能红薯的表皮已成炭，可里面还没熟。而换成上面的方法，先将土烧“熟”，然后再用烧熟的土去煨红薯，那煨出来的红薯不但熟得很透，而且表皮一点也不焦。这就是土的妙用。

土的藏性可以将火的烧炎灼烈之性转变成持续的温煦作用，所以，火经土的作用后，则既能温物、熟物，却不焦物、炎物。言至于此，明眼人就应该知道，四逆汤中为什么要用甘草呢？起的就是这个土的作用。土虽非火，可是却能使火的作用真正落到实处，使火熟物而不焦物，使火温物而不炎物。前面我们谈到，阴寒内盛，阳气虚衰的时候，龙火、药汞遇火即飞，可有了这个甘草，有了这个土，就能解决这个问题。就能使龙火回头，使姜附发挥煦煦的温养作用。由斯可见，四逆汤要想真正的发挥温养的作用、回阳救逆的作用，炙甘草便是关键的关键。诚如《长沙方歌括》所言：“建功姜附如良将，将将从容借草筐。”能够将将的是什么呢？当然是君，当然是帅。所以，对于四逆汤中的甘草大家不要小看了，它实在是用温热剂的一个关窍所在。很多中医不敢用热性的药，一用病人就叫上火，其实就是因为没有把握好这个关窍。

通过这些年的临床，对上述问题的感慨越来越深。谨熟阴阳，无与众谋。不少的医生在用温热药的时候，一碰到病人上火，就把持不住了，而反过来改用寒凉。很多的病人亦因吃一些油炸煎炒就咽痛、就长疮，而自取寒凉。几番折腾，便将一片大好河山糟蹋得不成样子。无怪乎《内经》要说“谨熟阴阳，无与众谋”。阴阳你谨熟了，阴阳你能了然于心，还怕什么上火不上火。就怕你阴阳不熟，脚跟不稳，那自然就东说东倒，西说西倒。

近治一咽喉肿痛月余的病人，已输抗菌素半月，并自服牛黄解毒一类，咽痛丝毫未减。诊时见扁桃体大，且满布脓点，舌淡，边齿印，苔薄白，脉双沉细弱，口甚苦。察舌按脉，一派阴寒，故用抗菌、清热杳无疗效。以此咽肿非热毒之肿，乃龙火沸腾所致。理当温潜之剂方能奏效。然顾及“口甚苦”一证，还是有些投鼠忌器。思索再三，遂以小柴胡汤打头，合郑钦安习用之潜阳丹，药用柴胡、黄芩、党参、半夏、炙甘草、大枣、生姜、附片、砂仁、龟板、桔梗。处方五剂，以为必效无疑。谁知五天以后，病人复诊，仍无点滴之效。再诊舌脉，仍是一派虚寒，绝无阳证可言。乃毅然剔除小柴胡汤，纯用温热之剂。药用附片、砂仁、龟板、炙甘草、桔梗、熟地。附片用至60克，炙甘草用至24克。五剂以后，咽痛消失，脓点不见，扁桃体亦大大回缩。可见肿痛的不一定是热，化脓的不一定是热，口苦的也不一定是热。要在于通过四诊，通过舌脉，鉴出阴阳。阴阳了然了，就能高屋建瓴，就能八九不离十。

一句真心话。诸位要是信得过，且听我一句话，那就是抱定这个阴阳，朝于斯，夕于斯，流离于斯，颠沛于斯。果能如此，不出数年，包管大家在中医上有一个境界。也包管大家能够真正列入仲景的门墙。

现在很多人只知道苦寒能降火，滋阴能降火，如果用了苦寒，用了滋阴，这个火还是降不下来，他就没招了。应该知道降火有多途。特别我们学习了太阴篇，知道太阴的开就是为了使这个火入里，就是为了使这个火收藏，就是为了使这个火能降下来，甘温为什么能除大热呢？其实就是着眼在太阴这个开机上。从太阴的开机着眼，也就能够很好地理解四逆汤中甘草的重要作用，也就能够很好地理解太阴篇的意义所在。太阴的问题就讨论到这里。

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