《读医随笔》 - 论痉不当以刚柔分虚实

朱丹溪谓∶前人以刚、柔二痉分属风湿者，非也，当以虚实分之。刚痉属外感，宜栝蒌桂枝葛根汤及承气汤之类；柔痉属内伤，宜四物、八物、补中益气之类。愚按∶此明暗参半之论也。刚柔二痉，皆属于实，其虚痉乃别一证，不得以柔痉当之。盖有风寒之痉，有湿热之痉，有产后之痉，有热病之痉。风寒之痉，是风寒凝滞津液，筋脉不能濡润舒缓，寒性收引，故拘急也。湿热之痉者，即《内经》所谓湿热不攘，大筋痉短，小筋弛长，痉短为拘，弛长为痿者也；产后之痉，虽由血虚，亦由风寒，若不伤风寒者，即血虚不能成痉。故风寒之痉，有刚有柔，寒盛为刚，风盛而内热，即为柔也；湿热之痉，有柔无刚，二者体各不同，同归于实。惟热病之痉，《灵枢·热病篇》曰∶热而痉者，腰折螈 ，口噤齿 也。此则津枯血败，筋无所养之败证也，谓之虚痉，而何有刚柔之辨耶?徐灵胎谓痉为伤寒坏病，仲景诸方，未尝一效。是不知刚柔二痉之病情，而并不知虚痉之治法也。风寒之痉，属于太阳，即产后风寒，亦太阳也，桂枝葛根主之，产后佐以养血可矣。湿热之痉，与热病之痉，有属于阳明内实者，承气主之；其热病之属于厥阴者，是肾水枯而肝风逆乱也，四物尚不对证，岂仲景实证诸方可施者乎?拟大剂生地，少加桃仁擂浆冲服，或再加防风。仲景猪肤汤法，亦可用。夫虚实者，以体气言也；刚柔者，以病形言也。刚柔二字，只以分风寒、湿热之轻重，若细求之，即刚痉，亦何尝不由津气之不足?津充气旺，即风寒深入，亦何至成痉耶?痉有寒湿外束，阳气内伏而然者，脉紧、无汗是也。有寒湿下冲，阳气上格而然者，面赤、足冷是也。其证颇与香港脚相类。香港脚有冲心者，是寒湿由下从气化而上冲于里，此乃循经络而上冲于表也。上下之升降既格，表里之嘘吸亦闭，而大气 郁于脉中矣，故脉伏而坚直也。脉沉细者，阳气内伏也。脉 如蛇，腹暴胀大，为欲解者，必其脉由沉细变见粗长而软，是湿中生热，有温润之意。津液渐见流通，阳气之机拨动，与寒湿战于中焦，故相激而为腹胀也。此乃刚痉由阴化阳之转关也，与柔痉无涉，与虚痉更无涉。

仲景论列痉证多条，并不执定刚、柔二字。读者须就各条，研究其义，不可专以刚、柔二字横住胸中。夫病痉者，其人平日必湿重而气滞，或血燥而气涩也；平日已有不能运化津液濡养筋脉之势，及风寒伤之，无汗而津愈凝矣；风温伤之，多汗而津愈耗矣。此初起病即见痉者也。大致一缓不复痉者，为轻；时缓时急，一日数见者，为重；在经与入里之分也。发热二三日而痉者，如未见汗，筋骨疼痛，仍即刚痉也；已见汗，有阳明内实证者，仍即柔痉也；病久而痉，表里证俱不见者，气败而津枯血燥之死证也。其证必时缓时急，时迷时醒。盖凡痉者，多兼见厥，痉之实者，昏迷反甚，而口开手紧；痉之虚者，谵妄无常，而口开手撒，如中风绝证也。中风有见痉者，有不见痉者，痉有因风者，有不因风者。前人或以痉即中风者，亦谬也。又有身俯不抑，四肢蜷曲，头膝相抵者，在新感为邪中阳明，在久病为阳明虚竭。阳明为气血之海，而五脏六腑之所禀也。困败如此，脏腑何所禀而活耶?较之反张上窜者，尤为难治，而其死尤速也。

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