《名师垂教》 - 鼻塞、嗅觉迟钝3年

四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊

李X X，男，36岁，1985年11月25日初诊。

患者3，5年前曾反复感冒2个月，感冒愈后遗留鼻塞，未曾重视，仅用麻黄素、滴鼻净等滴鼻。初滴时鼻塞尚可暂通，久滴则渐渐乏效，且嗅觉有所减退。近2年来曾长期服用鼻炎丸，间断服用苍耳子散、温肺止流丹、通窍活血汤等汤剂。每更换一方，初服几剂时，似有小效，但久久服之，却无显效，几乎失去治疗信心。刻诊：天暖时鼻塞较轻而呈交替性(左通右塞，或右通左塞；夜卧则卧侧鼻塞)，天寒时鼻塞加重而呈持续性；经常感冒，感冒则鼻流大量白色或浅黄色粘涕；嗅觉迟钝，难辨香臭。纳可，大小便正常，舌脉亦无明显异常。五官科检查：鼻粘膜肿胀，双下鼻甲肿大，鼻腔存留有较多浅黄色粘涕。西医诊断：慢性单纯性鼻炎；中医诊断：鼻窒。处方：辛夷花54g，微火烘脆，轧为细末，每次用温开水吞服6g，日3次，连服3日，停用其他药物。

二诊(12月5日)：服药2次，鼻腔稍感通畅，服完后已基本通畅，且能辨香臭。但停药才3天，鼻腔又感堵塞，难辨香臭矣。处方：补中益气汤合玉屏风散、干金苇茎汤加广木香、辛夷花。黄芪30g，党参15g，白术12g，炙甘草5g，升麻6g，柴胡6g，陈皮10g，广木香30g，防风10g，辛夷花10g(烘脆轧细吞服)，桃仁10g，冬瓜仁30g，苡仁30g，苇茎30g，大枣12g，生姜6g。连服20剂，感冒照服不误。

三诊(1986年3月12日)：上方服6剂后鼻腔渐渐通畅，服完20剂后则完全通畅，嗅觉较为灵敏。服药期间正值隆冬，竟未罹感冒。近来气候乍暖还寒，最难将息，偶有轻微鼻塞。处方：黄芪100g，当归50g，丹参50g，菟丝子100g，广巴戟100g，辛夷花50g，麝香5g。诸药除麝香外，均以微火烘脆，轧为细末，再入麝香，充分搅匀，贮瓶密闭，每次用温开水吞服10g，日3次，感冒停药。服毕鼻腔通畅，嗅觉灵敏如常人。经五官科复查，鼻腔内未见异常。随访1年未复发。

【学员甲】慢性单纯性鼻炎，中医称为“鼻窒”，虽然是慢性鼻炎中病情最轻的一种，但也缠绵难愈，且易发展为肥厚性或萎缩性鼻炎，治疗更为棘手。不少慢性鼻炎患者单用内服药不易见效，更难收到远期疗效，因而十分苦恼。本例鼻塞、嗅觉迟钝3年之久，服过不少套方套药乏效，老师主用补中益气汤温补脾肺，终用补气活血、温肾通窍方药取得了远期疗效。方药平淡无奇，而疗效确切，值得进一步验证和推广。

【学员乙】治鼻塞必用通窍药物，目前常用的鼻炎丸、苍耳子散等就含有通窍药。本例既已用之乏效，但老师首诊时还独用辛夷花通窍，当时我就想过可能要重蹈覆辙，事实果真如此!

【老师】首诊时独用辛夷花散剂的目的，只不过是为了取得暂通鼻窍的速效而已，岂敢奢望其拔除病根!大家知道，鼻窒的基本病机不外两条，一是本虚，即脾肺肾虚，清阳不升；二是标实，即浊邪凝滞鼻窍。运用内治法治疗本病，无论选用何方，均须以开窍通塞药为向导，方能直达病所而奏效。所以开窍通塞药的恰当运用，实为一大关键。实践证明，通鼻塞的药物中，辛夷花最负盛名。但如入煎剂，其有效成分破坏较多；入丸剂，其有效成分又不易发挥作用。惟在散剂中有效成分保存最多，且易发挥药效。我过去曾试验：取辛夷花1000g，微火烘脆，轧为细末，先后分予10位慢性鼻炎患者，嘱其每次用温开水吞服6g，日3次，并停用其他药物(包括滴鼻药)。后随访，10人均在3日内见效。最快者仅服1次，鼻腔即感通畅，但不久均反复。可知开窍通塞之药，难以治其病本。但我治疗慢性鼻炎，首诊时仍喜用辛夷花散剂，取其速效，增强患者继续服用标本同治方药的信心。如果首诊时就标本同治，服数剂鼻塞依旧，有的患者便不愿坚持长期服药了。

【学员乙】二诊时确实是标本同治，但是治本用补中益气汤仍有点令人费解．因为患者并无短气乏力、食少懒言等中气虚弱的症状。

【老师】这个问题提得好，涉及到补中益气汤的运用范围，所以我首先要反问一句，难道患者必须具备短气乏力、食少懒言等全身性症状才可以使用补中益气汤吗?李东垣《脾胃论》一书中专列有一节，叫做“脾胃虚则九窍不通论”，其中引用《素问·玉机真脏论》说，“脾不及，则令人九窍不通”；又引用《素问·通评虚实论》说，“……九窍不通利，肠胃之所生也”。李氏还即此阐发说：　“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利……”。鼻为九窍之一，长期鼻塞，嗅觉迟钝，追究其病之本，当然要首责脾胃虚弱，而致清阳不升，浊阴不降了。我们还可以回忆一下导师江尔逊老中医运用补中益气汤化裁治疗前阴、后阴二窍的许多病证，如长期遗尿、尿血、尿蛋白经久不消失、淋证、崩漏、便血、便秘、泄泻、痔疮等等，疗效颇佳，其中不少患者并不具备或不完全具备短气乏力、食少懒言等全身性症状。我过去也不大理解，便请教他说，“你选用补中益气汤的依据是什么”?他不假思索地回答，‘中气不足，溲便为之变’一语，思过半矣”!我那时顿觉耳目一新，不禁自言自语道“经言‘知其要者，—言而终，不知其要，流散无穷’，真不我欺也”!

【实习生甲】二诊方在补中益气汤的基础上，还合用了治疗肺痈的干金苇茎汤，这也不大好理解。

【老师】鼻为肺窍，肺系中的痰浊上壅鼻窍，久之阻塞经脉。千金苇茎汤中的冬瓜仁、苡仁祛痰降浊，苇茎清宜肺气，桃仁活血通络，故可借用。此方合入补中益气汤，便是攻补兼施，标本同治了。

【实习生乙】我还注意到方中广木香的用量，这是一味常用的行气药，常用10g以下，为什么方中重用到30g呢?

【老师】广木香轻用可以行气，重用则可以补气。当然，这是一个有争议的问题。本例重用广木香，一是取其补气作用，以增强补中益气汤的补益之力；二是取其通窍作用(本品辛温芳香且质润多脂，其通窍作用较为绵长)，以助干金苇茎汤、辛夷花通畅鼻窍。需要申明的是，我重用广木香补气，不仅有临床经验可资佐证，而且有文献依据。如《本草纲目》引用王好古论广木香的功效说，“本草云：主气劣，气不足，补也；通壅气，导一切气，破也。安胎，健脾胃，补也；除痃癖瘤块，破也”。又引用汪机论广木香的功效说，“与补药为佐则补，与泄药为君则泄也”。我在临床中初步观察到，使用补中益气汤时重加广木香一味，其疗效比单用原方好，希望大家进一步验证和探索。

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