讲三个急症处理，谈中医人临床该有的敬畏心

I导读：宋老师这3个医案，真是个个精彩啊！四逆汤、桂枝汤、麻黄附子细辛汤、白虎汤、三黄泻心汤，三个医案，一共就用了这么几张方。真是仲景的武器再好，也得有会用兵的“虎将”啊！（编辑/王超）从三例急症，谈如何建立中医的思维？ 作者/宋柏杉 文字整理/王珓、炳程各位同学，各位经方爱好者，现在咱们就开讲。好多人都认为，中医只能治疗一些慢性病，一些不痛不痒的病。其实这种观点我不太赞同。所以说，今天晚上要给大家讲一堂课，也不算讲课，算是交流，叫中医急症临床的思辨。对于浩瀚的宇宙，我们每个人的认识是不同的。面对纷繁复杂的疾病，我们每个医者都是渺小的，所以我们对待《伤寒论》要有敬畏之心；对待变化多端的疾病，要有敬畏之心；面对能够把身体健康交给我们广大患者，要有敬畏之心；面对给予我们知识，传道授业解惑的师长，要有敬畏之心。对于世界，我们知之甚少；对于有灵性的人体，我们知之甚少；对于药物在人体发生复杂的变化，我们知之甚少；对于《伤寒论》这部巨著，我们认识的只是个皮毛；对于古人读书的方式，思维方式，我们几乎一无所知，不要因为我们应用了其中某一个方子，治疗好了和原文描述不一样的疾病，就轻易下结论，否定原文的真实性。我在临床上见过这样的大夫，有的人用麻黄汤治好了一个便秘的患者，就大肆宣扬：麻黄汤不是主表的，主表是错误的，应该主里。我个人认为这种思维方式是不严谨的。如果我们建立了真正的中医思维，一个病本来就有很多种治疗方法，可以起到异曲同工之妙。本来中医认为肺与大肠相表里，开泄肺气，起到了提壶揭盖的作用，可以通达大便，从而治疗便秘。同样，直下阳明腑实，也能治疗便秘。其实临床更多的时候，我们治疗大便秘结的疾病，往往用的是温通法，或者寒热错杂法。但是这不是今天讲的主题，所以在这里不再赘述。每个人的先天素质是不一样的，每个人所拥有的知识层面是不一样的。每个人古文化基础是不同的，这就导致每个人对《伤寒论》这部巨著的认识有千差万截，这本无可厚非。这就好像我经常举的一个例子一样，眼前有一座青山，如果你具有画家的知识，你看到了就一定想作画；如果你是诗人，看到了你一定就会想吟诗；如果是地质学家看到，他一定会想，这座山里有没有矿藏；如果是李时珍看到了，他一定会想一想，这座山里有没有药材；如果是考古学家看到了，这么美妙的风水，他一定要看一看，有没有什么古墓，抽出空来，好来盗墓。当然了，考古学家的盗墓叫发掘。随着时间的推移，我们对问题的认识逐步提高的。有的时候，对以前曾经治过的疾病很是后悔。古人对年龄的描述是这样的，十岁幼学，二十弱冠，三十而立，四十不惑，五十知天命，六十花甲，七十古稀，八十耄耋，九十鲐背，一百岁叫期颐，一百零八岁叫茶寿，这是对男子的称呼。有的人说古代重男轻女，其实不是这样的。古时候对女子的称呼更加美妙漂亮。你比如女子十二岁叫金钗，十三岁叫豆蔻，十五岁叫及笄，十六岁叫碧玉，二十岁叫桃李，二十四岁叫花信。不过在座的诸位女士，应该都过了花信之年了吧。学医也是一样的。随着年龄的增长，对曾经沾沾自喜的病例有时倍感不安，也曾懊悔自己走过的弯路，直到干了20多年以后，方才能够刚刚做到“宠辱不惊，闲看庭前花开花落；去留无意，漫随天外云卷云舒。”对待患者的褒奖和埋怨，也能以平常的心对待。有的同学这样问我，师兄，你治病好，你给我一个治疗胆囊炎、胆结石的方子吧！平时生活中我经常遇到这种情况，这个问题，作为一个中医人来说，其实问得我哭笑不得。一看这样的人，就是没有中医思维的人。可以这样说，大柴胡汤，公认的可以治疗胆结石，小陷胸汤也可以治疗结石，栀子豉汤也可以。麻黄汤、桂枝汤、大黄附子泻心汤等等均可以治疗胆结石。我在东直门的时候，就曾经看过张立山主任，治疗一个胆结石长满胆囊的人，他用栀子豉汤，轻描淡写地就把胆结石治疗好了。所以不要给我们一个西医的病名，就叫我们给你开中药的处方。这种思维方式，我认为是大错特错了。更主要的是，我们要注意患者的体质、体貌、年龄、性别等等综合因素，这样才能开出真正的中医处方。下面我举几个例子来阐述一下，如何建立中医的思维。病例一：2副药治愈中学校长的急性肠炎第一个例子是这样的。有一个缪某，男，54岁，承德本地人，他是实验中学的一个校长，高烧38.6℃以上，腹痛、腹泻四天，一昼夜腹泻二十余次，泻下的都是清水便。当时西医的医院给输的液，每天输两次液。用患者自己的话说，叫输一瓶，拉一瓶。口服退烧药，打退烧针，体温只能暂时降两个小时，很快体温又升上去。四天之后，他找我会的诊。因为缪校长的老伴以前经常找我开中药，所以说他又把我找去。当时中午12点找我去看了，我看了看这种情况，他的舌是淡暗的，苔是薄白的，脉沉细，稍微的有点数。我说你把液停了，他说这行吗？我输着还这么泻呢，如果停了不会更泻更烧吗？我说你试试吧。于是，于是我把他的液体就停掉了。我给开了中药，处方：干姜10克，附子10克，水煎服，一剂。当时他老伴把药取回来之后，提溜的小药袋对着我说，宋大夫，这就是你给我开的中药啊？是不是搞错了？我说没有错，你就赶紧煎，煎煮之后赶紧服下去，看看效果吧。下午2点的时候，患者给我打电话，说是腹泻已经停止了，但是还有点发烧，有点出汗，怕冷。能不能再给我开一个药，把我烧给我退了。于是我又给开了一个桂枝汤的原方：桂枝15g，芍药15g，生姜3片，大枣4枚，炙甘草10g。一副，水煎服。这样，这天对他的诊疗也就结束了。第二天上午11点的时候，缪某给我打电话，说我喝完药之后出了点汗，烧就退了。咱们现在看看这个病例，分析一下病例。第一天，当属太阳太阴同病，表里同病，我们先救其里，后救其表。具体到临床上究竟是先治表，还是先治里？这个患者腹泻是比较急的，急则治标，用四逆辈。《黄帝内经》曰：“小大不利治其标，小大利治其本。”这个利包括泻或者不泻。伤寒论第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”故而先用四逆汤，温里止泻。为了起效速捷，所以我去掉了炙甘草，大家也可以理解为是我用药的个人习惯。第二天是太阳表虚证，故而用了桂枝汤，解其表。他的病在西医看来，是一个急性肠炎，他输液没有办法了，几乎就没有更有效的办法了。而我们中医治疗，就像闹着玩一样，就把这个病治好了。所以说后来，这个校长特别佩服我。病例二：麻黄附子细辛汤治疗多脏器衰竭我们下面讲一个麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤证，治疗一个患者是呼衰、心衰加肾衰的多脏器衰竭的一个患者。这个患者曾经是在多年之前，他得的是骨癌肺转移，在我门诊用中药保守治疗，存活至今。当时他骨癌肺转移，已经是丧失了走路的能力了，因为股骨头各方面都不行了，不能走路。而且右侧第五肋骨已经黑了，肚皮溃疡，往外流出黑水，我用纯中药给他治疗，治疗好了之后，每年定期的给他做一下调养。后来能参加体力劳动，农村种地，就是那种一个人在前面拉，一个人在后面推的那种叫肩犁，能用那种犁去种地，又存活了很多年。结果就是在2014年5月中旬，这个患者又感冒了。顺便说一下，这个患者有两个闺女，一个闺女在我们当地这个学校是老师，她特别信任我，用中医。他另一个闺女是我们承德当地一家大医院的护士，她是坚决否认中医的，说即便你把我父亲的骨癌肺转移治好了，你也属于蒙的。当着我面就这么说，毫不顾情面的，一点情面都不给，人家是大医院的护士。话说回来，他这次感冒，西医输液，反复输液治疗了三个月未愈。现心衰、肺衰、肾衰，三衰，这是西医的诊断。我当时见到患者时，他是左侧卧位，左半身水肿，肿得像一个塑料袋灌了水一样，他往左侧卧位呢，整个半拉左侧身上全是水。当时接我去看的时候，这个人就是嗜睡，没有精神，大声呼唤，能睁开眼睛，但是很快就闭上。你把他起来拉起来，坐着也很快就睡着了。舌红，苔厚腻，脉沉细无力。这种情况我们下面来分析一下，我当时也在考虑，要从症状看，像是寒；要从舌来看，像是热。那么究竟考虑是湿热还是寒呢？舌苔显示的是热象，但是我考虑到他神智，表现的是寒，脉象是寒。仔细考虑再三，我还是认为，留得一分阳气，便留得一份生机。后来我果断地应用了麻黄附子细辛汤原方，并停掉所有的利尿的强心的各种的西药，一概都停掉。了解我的人都知道，我用中药一概是停服所有西药，无论你是甲亢甲减心脏病高血压还是等等的病，用我的中药就停掉所有西药的。这是我用药习惯。当时我开的具体处方是这样的：麻黄15克，细辛10克，炮附子15克。3付。当天拿回去，患者吃了，第二天，患者就能坐起来，吃了一碗粥，还有一碗鸡蛋膏，尿量已经达到了2000ml。随后他小女儿第二天要上班，她就回来了，然后当护士的女儿就回去之后，就告诉他，说你不能再吃中药，你吃中药，就都把你药死了。吓唬她父亲，不让她父亲吃。后来第二天我就回东直门医院去进修了。他的小女儿又给我打一回电话，说是她姐姐不让吃，说这事怎么办？我说这件事我帮不了你，你只有你自己回去，来劝他吃药去。因为他的两个女儿这样来倒班，反反复复的折腾了二十多天，后来这个老头去世了。说实在的挺遗憾的。这个人不死于不治，而是死于无知，这是我失败的经历。当时我和立山老师也谈了这个东西，当时也确实影响了我的情绪。病例三：服药6天，治愈34岁女性的宫颈癌下面讲一个病例，是一个宫颈癌的患者，所有的西医诊断都是我们承德当地的承德医学院附属医院，和市医院，还有北京医院给出的。这个患者，女，34岁。说到这里我顺便插一句，如果给出你一个患者，就是宫颈癌。那么我们怎么去思考呢？难道白花蛇舌草、首乌、乌蛇、虫衣是抗癌的吗？我们会这么选药吗？如果这样选药，我不相信这种疗效会好到哪去。临床上，我们一定要建立自己的中医思维，无论西医给你一个什么样的病名，你也要有自己中医的思维方式，方能在临床上治好疾病。下面接着谈这个病例。34岁，已婚，未育，承德人。2014年6月20日就诊。承德两家医院和北京三家医院ECT病理涂片诊断为宫颈癌。为防止癌细胞扩散，这几家医院全强烈要求手术切除子宫。找到我之后，经过患者介绍来的，我考虑的她还没有生育。对于女人来说，如果切除了子宫，她将失去了做完整女人的机会，失去了做母亲的机会，可以说这对患者的打击是非常大的。于是我就给她建议，我说你给我三两个月的时间，我给你治疗一下，如果这三两个月治疗不好，你再去手术，我认为也不会太迟的。你们可以权衡一下利弊，究竟用中药治，还是去手术去。后来患者的丈夫和她婆婆说，坚决的，宋大夫就听你的，你用中药就给治吧。于是我们看一下她的症状：患者表情木讷，面色黄胖，舌红，苔黄腻。口气臭秽，大便秘结，脸上有痤疮。于是我给选方选的就是白虎加苍术汤合三黄泻心汤。处方：石膏30克，知母15克，山药15克，苍术15克，大黄10克，黄芩10克，黄连10克，金荞麦30克，人参6克，薄荷6克。六副水煎服。服后三天，患者给我打个电话，就说自己精神特别好了，六付以后，患者状态良好，反应灵敏，目光有神，语言流利，思维清晰。其家人不放心，又去医院做了复查，检查显示为正常宫颈，癌细胞全部消失。从这个案子来看，我倒不认为我六天的药就能治好宫颈癌，我只是给她治好了湿热的体质而已。这个病例，我讲的目的，就是给大家一个临床的思维，我们不要被西医的病名给唬住，一说什么癌，就把你吓死了，一说什么心脏怎么样了，把你吓倒了，这是要不得的。中医治疗疾病一定要有中医自己的思维，不要受西医的一些个诊断和化验单的干扰。这是我临床多年总结的，有的时候我为了尊重患者，我也看一下患者的化验单，也看患者的ct核磁片子，往往我都是出于一种尊重性的看。真正我用于中药的时候，我脑袋里立刻放弃所有的西医的概念，直接用中药治疗。应了那句话《素问·至真要大论》第74篇，帝曰：“善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之。余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪汗，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。”其实我们主要做的就是审察病机，无失气宜。另外大家以后在临床上用刘保和老师的一句话：一定要做明医，这是明明白白的意思。我们给患者开出去处方，我们心里一定要明白我们要做什么，我们为什么而做？今天呢由于时间关系，就讲到这里，谢谢大家。想要了解更多宋柏杉老师的学术经验，加灵兰客服 灵通 （微信号：llanshy）备注“宋柏杉”，申请加入“宋柏杉学术经验交流群3”I版权声明本文根据宋柏杉老师的讲座整理。作者/宋柏杉，文字整理/阿珓、炳程。编辑/王超，校对/白术。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。I 宋柏杉老师网络课程预告3月11日，气血水神：辨治内伤杂病的“四个扳机”，2小时课程串讲二十余种证候、五十多首方剂、九个疑难重症医案，更有鉴别“失神”之法门和独家经验方，将繁杂多变的内伤病治疗化繁为简，非举重若轻者不能为也！（灵兰会员课，非会员特惠69元）