《名师垂教》 - 产后病痉

湖南中医学院教授 　熊继柏

李X X，女，24岁，农民，1970年3月就诊。

患者新产之后10余日，全身痉挛麻木，口唇抽搐，鼓颔(嗑牙)，神志时清时昧，语言时清时乱，心悸不眠。医或以为痛病，或以为癫病，或以为破伤风病，治疗近1个月，其病仍然不愈。

询其病症，自诉全身痉挛麻木，尤以口唇为甚，日发4～6次，且伴心悸、 　自汗；发则神志恍惚，甚或朦昧不清；夜卧易惊，怔忡不宁；饮食不思，口淡无味。观患者面白无华，精神疲乏；舌质淡，苔薄白；当病人发作痉挛时，其上下嘴唇相互撞击，发出嘭嘭之声；时或鼓颔咬牙，亦嘎然有声；切其脉搏，细而无力。

观此病舌淡脉细，当属虚证。因再询问患者，“产后下血情况如何”?答曰撓卵醵鄶。于此可见，其病当属产后血虚生风之痉病，遂拟益气养血，息风定痉之法，取十全大补汤加炒荆芥治之。处方：党参15g，炙黄芪15g，炒白术10g，茯神12g，炙甘草10g，当归10g，白芍15g，川芎6g，熟地10g，桂枝6g，炒荆芥15g。

此方服完10剂，病人惊止悸平，神志清晰，继以原方去荆芥，再合磁朱丸，合制丸剂1粒，早晚吞服，调治月余，诸症悉愈。

【医生甲】诸老师谈谈此病何以辨为血虚生风的痉病?治法又何以要益气养血?

【老师】妇人新产，若失血过多，必然血虚，血虚而不能养肝柔筋，则易发风痉病证。《金匮要略》云“新产血虚多汗出，喜中风，故令病痉”。可见亡血伤津是导致产后痉病的前提。本例患者所表现的神志恍惚，痉挛抽搐等状近似癫痫，但仔细观之，并无风、火、痰、饮之实象可征。当其未发痉时，神志基本清晰；已发痉时，虽神志时而朦昧，然并不昏倒，口中亦不吐痰涎白沫。据此可以断定，此病非癫非痫。再观患者痉挛之状在全身并不剧烈，而在口唇则最为明显，且更无角弓反张及颈项强急之象，似难定为破伤风病。究其病因病机，此病因于产后失血过多，以心失血养，所以心神不宁，心悸失眠，神志恍惚；肝失血养，所以筋脉拘挛而为麻木抽搐。此外，患者食少、体倦，当是脾虚之征。口乃脾之窍，唇者脾之华，今抽搐以口唇部见甚，当是脾虚风侮之证。概而言之，则此病总由心、肝、脾三脏之气血虚弱引起的肝风内动，发为产后痉病。盖心主神明，又主血脉，脾主为胃行其津液而为气血生化之源，故其治法当补心血，益脾气，柔肝息风。使气血得以健旺，心得血养则神明镇守，肝得血养则筋柔风息，脾气健旺则肝风无所乘侮。古人所谓“治风先治血，血行风自灭”也。

【医生乙】请老师谈谈此病治取十全大补汤加炒荆芥的原理是什么?

【老师】十全大补汤出于李东垣的《医学发明》。李氏创此方原奉用治虚劳喘促、遗精失血、妇女崩漏、月经不调等证。由于此方大补气血，故后世亦用治产后气血虚弱之诸般病证。朱丹溪曾云“产后当大补气血为主，可用十全大补汤以补元气”。张景岳亦云“产后发痉，乃阴血大亏证也。……凡遇此证，速当察其阴阳，大补气血，用大补元煎或理阴煎及十全大补汤之类”。薛己在《校注妇人良方》中对陈自明所述“产后生风，因去血过多，气无所立，以致唇青、肉冷、汗出、目眩、神昏”一证，特别提出“前症若心脾血气俱虚，用十全大补汤”。并指出“产后发痉，因失血过多，元气亏损，筋无所养而致，大补气血，多保无虞；若攻邪，死无疑矣”。清代著名妇科专家傅青主在《生化编》中也指出，“痉因阴血大亏，不论刚柔，非滋荣不能舒筋而活络”。又炒荆芥一味，华佗称之“愈风散”，用治产后中风抽搐、口噤、项强；王海藏称之“愈风汤”，用治一切失血，筋脉紧急，产后盗汗，产后抽搦；《本事方》明确记载，“此药委有奇效神验之功”。程钟龄《医学心悟》亦载，“用荆芥为末，以生姜调服，名曰古拜散，治产后受风，筋脉引急，或发搐搦，或昏馈不省人事，或发热恶寒，头痛目痛等症”。本病例治取十全大补汤，旨在补益气血，以治产后去血过多之风痉病。加炒荆芥者，亦是师古人“愈风”、“古拜”之方意也。

【医生丙】产后病痉有无虚实之分，应当如何辨治?

【老师】产后病痉有虚证，亦有实证。虚者，因气血亏虚，筋失所养，虚风内动；如《景岳全书·妇人规》说，“产后发痉，乃阴血大亏之证也。其证则腰背反张，戴眼直视，或四肢劲强，身体抽搐，在伤寒家虽有刚痉柔痉之辨，然总之则无非血燥血枯之病。……在产后亦惟去血过多，或大汗大泻而然。其为元气亏极，血液枯败也可知”。吴鞠通《温病条辨》更将产后亡血所致痉病称之为“虚痉”，说明产后病痉应首先着眼于“虚”。实者，因气血亏虚之后，又外受风邪所致，巢元方《诸病源侯论》云“产后中风痉者，因产伤动血脉……营卫虚伤，风气得入五脏，伤太阳之经，复感寒湿，寒搏于经则发痉，其状口急噤，背强直，摇头马鸣，腰为反折”。陈自明《妇人良方》亦云“产后口噤，由血气虚而风邪乘于手三阳经也。盖手三阳之筋，循结于颔，得风冷则筋急，故致口噤，腰背挛急，角弓反张者，是风邪入于诸阳之经也”。此外，尚有产后创伤，邪毒乘虚而入，致使筋脉拘急而发痉者，名曰破伤风，亦属实证。

综上所述，产后病痉是以虚为主，总以失血过多、营阴耗损、津液亏乏为前提。而临床所见，亦是虚证多而实证少，或为虚多实少的虚实夹杂证。一般而言，后虚风内动者，以气血虚弱为主，患者除表现发痉抽搐之外，多具面色苍白，心悸自汗，舌淡脉细弱等虚衰症侯。治以益气补血、柔肝息风为主，可用十全大补汤或傅青主滋荣活络汤(人参、黄芪、当归、川芎、熟地、茯神、天麻、炙甘草、陈皮、荆芥、防风、羌活)之类。属外感致痉者，以风邪为主，患者除表现严重的抽搐强直外，常伴见恶寒发热、苔薄白、脉浮弦等表证。治以养血祛风镇痉为主，可用《金匮》竹叶汤(竹叶、葛根、防风、枯梗、桂枝、人参、甘草、附子、大枣、生姜)或加味止痉散(全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣)之类。临证之际，务须分清虚实主次而随证治之。

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