刘东汉　兰州大学第一医院　刘维忠　甘肃省卫生厅　刘倍吟　刘倍均　甘肃中医学院

2010年8月23日二诊：患者服前药1剂后，于午夜体温恢复至36．7℃，神志清醒，呼吸平稳，身体不烫。后体温波动于37．0℃左右，但患者全天尿量仍少，约70ml，呈絮状，大便成形，约200克，西医诊断：急性肾功能衰竭。左下肢肿胀、局部皮温低，足背动脉可触及。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔白腻，尺脉浮。处方：生黄芪30克，红参20克，当归20克，炒白芍20克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，肉桂3克，升麻10克，柴胡3克，炒白术20克，车前子20克，五味子10克，2剂，煎服法同前。

按：《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”指出津液在体内的生成和输布主要依赖于肾气的蒸化和调控、脾气的运化、肺气的宣降、肝气的疏泄和三焦的通利，且以心气的正常温煦为前提，由多个脏腑生理功能密切协调、相互配合，共同完成津液在体内的升降循环、输布排泄，而气对津液的作用为此过程的核心过程。故以红参、黄芪益肺气，五味子敛肺气，宣降有司，治节有权，水之上源自理；炒白术培土生金，健脾补肺，如《医宗必读》指出：“治水当以实脾为首务也”，脾实则水之枢纽自调；《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏也，气化则能出也。”故以肉桂温肾阳司气化，益火源消阴翳；茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿，使“清者更清，浊者更浊”，清者上升再度利用，故佐以升麻、柴胡升提清阳，浊者化为尿液排泄，水之下源自固。气津并行，气血同源，气机失调，则血行不畅，故以当归、白芍活血化瘀。全方体现了治水以治气为第一要义。明灯医学

《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”故低热不宜特殊处理，体温升高可加速血液循环，加快全身代谢，有利于机体恢复。

2010年8月27日三诊：患者服药后小便量逐渐增多，全天尿量140ml，呈絮状。体温仍波动于37.0℃左右，未给予特殊处理，大便成形，约300克，左下肢肿胀略缓解、局部皮温低，足背动脉可触及。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔白腻，尺脉浮。效不更方，续服4剂，加重生黄芪至60克，以补脾肺气，利尿消肿，逐五脏间恶血，且因挤压伤后局部毒素内生，伍升麻6克增强托毒生肌之效。明灯医学

2010年9月3日四诊：服药后患者尿量继续增加，全天尿量约710ml，浑浊状，尿常规示：潜血3+，蛋白2+。体温仍波动于37.0℃左右，精神可，可进食少量稀饭，口干不欲饮，大便成形，呈棕褐色，约150克。舌体淡胖，边有齿痕，舌质微瘀，苔中后白腻，尺脉浮。处方：生黄芪60克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻20克，肉桂3克，当归20克，赤芍30克，升麻6克，麦冬10克，西洋参20克，车前子20克，炒白术10克，豆蔻10克，生甘草10克，4剂，水煎服，150ml／次，3次／日。

按：患者小便量渐增，有是证用是药。下焦温煦、蒸腾气化无力，津液不能及时上乘，故易红参为西洋参，佐以麦冬益气养阴；尿中潜血，易白芍为赤芍显凉血散血之效；尿中蛋白，加白蔻仁以运脾除湿，渗浊于下，合生黄芪补肺气，以消除蛋白尿。