余晖　首都医科大学附属北京中医医院

曾见山西中医学院第二中医院高建忠诊治一药疹发热患者，先后诊治3次，服药7剂，痊愈。记录如下。

刘某，女，25岁。2010年4月19日初诊。

患者3天前受凉后出现发热，在社区卫生服务站给予药物治疗（具体不详），次日颜面部出现红色斑丘疹，发热不退，经口服抗生素和中成药效果欠佳。诊见：体温38.6℃，寒热往来，午后较甚，午后头痛，时有汗出，口干喜饮，无口苦，无咽痛，纳食稍减，大便偏稀。查：前额、双颊、鼻梁、颈部、手足心、前胸、后背散在红色斑丘疹，部分融合成片，上覆少量鳞屑，耳前、颈前三角区散在数个肿大淋巴结。舌质红，舌苔薄白，脉弦数。证属太阳、少阳合病。治以两解太少为法，方用柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡12克，桂枝9克，黄芩12克，生白芍9克，姜半夏9克，僵蚕12克，蝉衣9克，苍术9克，生甘草3克，牛蒡子12克。1剂，水煎服。

患者当日服药1剂，寒热往来即已，头痛、汗出皆愈，周身舒适，唯余药疹灼痒，面容不雅。次日上午就诊于某医院皮肤科，给予中药汤剂治疗，服药1次即出现腹泻数次，遂停服。下午请高建忠二诊。诊见：药疹同前，口干喜饮。舌质红，舌苔白，脉弦，双寸浮滑。问及患者正值经前，证属肝脾郁滞，余邪欠清。治以疏肝运脾，疏清余邪为法，方用逍遥散加减。处方：柴胡12克，当归12克，赤芍12克，茯苓12克，苍术12克，薄荷6克（后下），牛蒡子12克，连翘12克，生甘草3克，蝉衣9克，僵蚕12克。3剂，水煎服。明灯医学组

2010年4月25日三诊：服药一剂后经至，现颜面部皮损变薄变平，遗留暗红色色素沉着和大量糠秕状鳞屑，前额部明显，瘙痒减轻，晚上口苦，纳可，便畅。舌淡暗，苔薄白腻，脉细弦。证属郁热内滞外发。治以清解疏郁为法，方用逍遥散加减。处方：柴胡9克，黄芩12克，当归12克，赤芍12克，茯苓12克，苍术12克，生甘草3克，蝉衣9克，僵蚕12克。3剂，水煎服。患者服药2剂后，大部分鳞屑消失。服药3剂后，鳞屑完全消失，色素沉着消退。痊愈停药。

按：首诊时，患者表现为寒热往来，脉弦数，据此辨证为少阳病。郁热不甚，故未见口苦。时有汗出，午后头痛，考虑太阳之邪未尽，故辨为太阳、少阳合病。处方选用柴胡桂枝汤加减。因正虚不显，故未用人参、大枣、炙甘草；口干喜饮，舌红疹红，故加用僵蚕、蝉衣、牛蒡子加强疏泄清解；大便溏泻，故加用苍术运脾畅中。方证相应，加减有序，1剂而收热退表解之捷效。明灯医学组

本案首诊以六经辨证，选用经方。而二诊、三诊从脏腑辨证，选用时方。这种辨证方式的选择，相应处方的改变，在同一医案中浑成一体，毫无隔阂之痕。高建忠临证主张经方、时方择善而从，六经辨证、脏腑辨证各有所宜，不可偏执偏废。

通观本案，每诊处方皆以治证为唯一目的，“有是证，用是药”。首诊并没有因发热而着意去退热，二诊、三诊也没有因药疹而着意去凉血活血、消疹退斑。方证对应，不治病而病自愈。反观专科医生所用中药，专治药疹而不治证，反倒引起腹泻，疗效难求自在意料之中。