《临证指南医案》 - 便闭

叶（二十） 阳气郁勃。腑失传导。纳食中痞。大便结燥。调理少进酒肉坚凝。以宣通肠胃中郁热可效。（大便闭郁热燥结）

川连 芦荟 莱菔子 炒山楂 广皮 川楝子 山栀 浓朴（姜汁炒） 青皮

又热郁气阻。三焦通法。

杏仁 郁金 浓朴 广皮白 芦荟 川楝子

李（四九） 诊脉如前。服咸苦入阴。大便仍秘涩。针刺一次。病无增减。可谓沉锢之疾。夫病着深远。平素饮酒浓味。酿湿聚热。渍筋烁骨。既已经年不拔。区区汤液。焉能通逐。议以大苦寒坚阴燥湿方法。参入酒醴引导。亦同气相求之至理。（湿火）

黄柏 茅术 生大黄 干地龙 金毛狗脊 川连 萆 晚蚕砂 穿山甲 汉防己仙灵脾 海金沙 川独活 北细辛 油松节 白茄根 黄酒烧酒各半。浸七日。

吴（妪） 脉右如昨。左略小动。肝风震动。里气大燥。更议镇重苦滑。以通火腑。逾六时便通浊行。亦肝喜疏泄之一助。（火腑不通） 更衣丸一钱五分。

江脾宜升则健。胃宜降则和。盖太阴之土。得阳始运。阳明阳土。得阴自安。以脾喜刚燥。胃喜柔润。仲景急下存津。治在胃也。东垣大升阳气。治在脾也。今能食不运。医家悉指脾弱是病。

但诊脉较诸冬春。盛大兼弦。据经论病。独大独小。斯为病脉。脾脏属阴。胃腑属阳。脉见弦大。

非脏阴见病之象。久病少餐。犹勉强支撑。兼以大便窒塞。泄气不爽。坐谈片刻。嗳气频频。平素痔疮肠红。未向安适。此脉症。全是胃气不降。肠中不通。腑失传导变化之司。古人云。九窍不和。都属胃病。六腑为病。以通为补。经年调摄。不越参术桂附。而毫乏应效。不必再进汤药。议仿丹溪小温中丸。服至七日。俾三阴三阳一周。再议治之义。（湿热小肠痹）小温中丸二两（一钱）

朱足麻偻废。大热阴伤。内郁。大便不通。由怀抱不舒病加。先用滋肾丸四钱。盐汤下四服。（肾燥热）

某术守中。渐生满胀。小便少。大便窒。肠气亦滞。病久延虚。补汤难进。议以每日开水送半硫丸一钱五分。以通经腑之阳。（虚风便闭）

吴有年。二气自虚。长夏大气发泄。肝风鸱张。见症类中。投剂以来。诸恙皆减。所嫌旬日犹未更衣。仍是老人风秘。阅古人书。以半硫丸为首方。今当采取用之。半硫丸一钱开水送三服。

陈（三八） 用苦药。反十四日不大便。肠中阳气窒闭。气结聚成形。非硝黄攻坚。半硫丸一钱二分。

又阳气窒闭。浊阴凝痞。成氏称为阴结。口甜夜胀。清浊未分。每日用来复丹一钱五分。

甘（五三） 脉左微弱右弦前议入夜反胃脘痛是浊阴上攻据说食粥不化早食至晚吐出仍是不变之形。火土不生。不司腐熟。温药一定至理。第气攻膈中。究泻不得爽。必肠间屈曲隐处。无以旋转机关。风动则鸣。议用半硫丸。

周（三一） 减食过半。粪坚若弹丸。脾胃病。从劳伤治。（血液枯燥）

当归 麻仁 柏子仁 肉苁蓉 松子肉

某液耗胃弱。火升便难。三才加麦冬茯神川斛。

天冬 地黄 人参 麦冬 茯神 川斛

潘肝血肾液久伤。阳不潜伏。频年不愈。伤延胃腑。由阴干及乎阳。越人且畏。凡肝体刚。肾恶燥。问大便五六日更衣。小溲时间淋浊。尤非呆滞补涩所宜。

炒杞子 沙苑 天冬 桂酒拌白芍 茯苓 猪脊筋

又精血损伤。五液必燥。问六七日更衣。以润剂涵下。用后有遗精。而阳乘巅顶。法当潜阳固阴。

龟甲心 生地 阿胶 锁阳 川石斛

顾（妪） 阳明脉大。环跳尻骨筋掣而痛。痛甚足筋皆缩。大便燥艰常秘。此老年血枯。内燥风生。由春升上僭。下失滋养。昔喻氏上燥治肺。下燥治肝。盖肝风木横。胃土必衰。阳明诸脉。不主束筋骨。流利机关也。用微咸微苦以入阴方法。

鲜生地（八钱） 阿胶（三钱） 天冬（一钱半） 人中白（一钱） 川斛（二钱） 寒水石（一钱）

又咸苦治下入阴。病样已减。当暮春万花开放。阳气全升于上。内风亦属阳化。其下焦脂液。

悉受阳风引吸。燥病之来。实基乎此。高年生生既少。和阳必用阴药。与直攻其病者有间矣。（丸方）生地（三钱） 阿胶（二钱） 天冬（一钱） 麦冬（一钱） 柏子霜（二钱） 松子仁（二钱）

虎潜丸去琐阳加咸苁蓉猪脊筋丸。

包阳升风秘。

柏子仁 当归 红花 桃仁 郁李仁 牛膝

吴液耗便艰。进辛甘法。

杞子 柏子仁 归身 茯神 沙苑 炒山楂

某饥饱劳碌。中州受伤。中脘痛两胁胀。嗳泄气宽。静则安。大便艰。

柏子仁 归须 菠菜 韭菜 五灵脂 桃仁 丹皮

某高年下焦阴弱。六腑之气不利。多痛。不得大便。乃幽门之病。面白脉小。不可峻攻。拟五仁润燥。以代通幽。是王道之治。

火麻仁 郁李仁 柏子仁 松子仁 桃仁 当归 白芍 牛膝

李（三六） 脉小弱。形瘦。肠风已久。年来食少便难。得嗳噫泄气。自觉爽释。夫六腑通即为补。仿东垣通幽意。

当归 桃仁 红花 郁李仁 冬葵子 柏子霜 芦荟 松子肉 水熬膏。服五钱。

金（二十） 汤饮下咽。嗳噫不已。不饥不食。大便干坚若弹丸。大凡受纳饮食。全在胃口。已经胃逆为病。加以嗔怒。其肝木之气。贯膈犯胃。斯病加剧。况平昔常似有形骨梗。脉得左部弦实。血郁血结甚肖。进商辛润方法。（血结）

桃仁 冬葵子 皂荚核 郁李仁 大黄 降香 郁金

李据云。两次服辛温药。瘀浊随溢退场门。此必热瘀在肝胃络间。故脘胁痞胀。大便阻塞不通。

芦荟苦寒通其阴。仅仅更衣。究竟未能却瘀攻病。有年久恙。自当缓攻。汤药荡涤。理难于用。

议以桃仁承气汤为丸。

某（三十） 左脉弦数。溺短而痛。（小便闭）导赤散加丹皮赤苓。

某舌白身热。溺不利。（湿壅三焦）

杏仁（一钱半） 桔梗（一钱） 滑石（三钱） 通草（一钱半） 连翘（一钱半） 芦根（一两）

汪秋暑秽浊。由吸而入。寒热如疟。上咳痰。下洞泄。三焦皆热。气不化则小便不通。拟芳香辟秽。分利渗热。必要小溲通为主。

藿香梗 浓朴 檀香汁 广皮 木瓜 猪苓 茯苓 泽泻 六一散

又昨进分消方。热势略减。小便略通。所有湿热秽浊。混处三焦。非臆说矣。其阴茎囊肿。是湿热甚而下坠入腑。与方书茎肿款症有间。议河间法。

飞滑石 石膏 寒水石 大杏仁 浓朴 猪苓 泽泻 丝瓜叶

又川连 淡黄芩 生白芍 枳实 六一散 广皮白 生谷芽

陈暑热不得解散。壅肿癃闭。宜通六腑。已现痉厥。非轻小症。

防己 茯苓皮 猪苓 通草 海金沙 苡仁

又经腑窒热不通。治在气分。三焦之病何疑。

滑石 石膏 寒水石 猪苓 泽泻 蚕砂汤煎药。

又定三焦分消。

葶苈 杏仁 浓朴 大腹皮 猪苓 泽泻 海金沙煎汤。

陈（六七） 昨用五苓通膀胱见效。治从气分。继而乱治。溲溺不通。粪溏。急当通阳。（肾阳不通）

生干姜 爆黑川附子 调入猪胆汁

孔（六二） 膏粱形体充盛。壮年不觉。酿积既久。湿热壅痹。致小肠火腑。失其变化传导之司。二便闭阻日盛。右胁壅阻作疼。当以苦药通调。必臻小效。（二便俱闭小肠火结）

芦荟 川楝子 郁李仁 炒桃仁 当归须 红花夜服小温中丸二钱。

高多郁多怒。诸气皆痹。肠胃不司流通。攻触有形。乃肝胆厥逆之气。木必犯土。呕咳恶心。致纳食日减。勉进水谷。小肠屈曲不司变化。为二便不爽。所谓不足之中而兼有余。医勿夯视。（湿热小肠痹） 丹溪小温中丸每服二钱五分。

邵（二三） 气攻腹胁咽脘。得溲溺泄气乃安。此病由饥饱失和。小肠屈曲之处。不为转旋营运。二便皆致不爽。当用丹溪小温中丸。

金湿热在经。医不对症。遂令一身气阻。邪势散漫。壅肿赤块。初因湿热为泄泻。今则窍闭。致二便不通。但理肺气。邪可宣通。（湿热肺气不降） 苇茎汤去瓜瓣加滑石通草西瓜翠衣。

许暑湿热。皆气分先病。肺先受伤。气少司降。致二便癃闭。此滋血之燥无效。今虽小安。宜生津清养胃阴。

麦冬 知母 甜杏仁 白沙参 三角胡麻

顾（四二） 腹满坚实。足跗胫痛肿。二便皆不通利。因湿热壅其腑气也。此非中虚。当以宣通为法。（湿热壅腑）

黄芩 黄连 浓朴 枳实 青皮 卜子 丹皮 山栀皮

某少腹胀痛。二便皆秘。（腑阳不行） 玉壶丹。

李（三四） 能食知味。食已超时乃胀。小便不利。气坠愈不肯出。大便四日一通。治在小肠火腑。（火腑不通）

先用滋肾丸。每早服三钱。淡盐汤送。

某腹中胀满。当通火腑。更衣丸一钱六分。

某脉动数。舌干白。不欲饮水。交夏脐下左右攻痛。服米饮痛缓。超时复痛。六七日大便不通。

小溲甚少。部位在小肠。屈曲有阻乃痛。未便骤认虫病。凡六腑宜通。通则不痛。以更衣丸二钱。专通火腑之壅结。一服。

王日来便难溺涩。是下焦幽门气钝血燥。议东垣通幽意。（血液枯燥）

咸苁蓉（一两） 细生地（二钱） 当归（一钱半） 郁李仁（二钱研） 柏子霜（一钱半） 牛膝（二钱）

张（四九） 少腹微胀。小便通利方安。大便三四日一通。而燥坚殊甚。下焦诸病。须推肝肾。腑络必究幽门二肠。阅所服药。是香砂六君以治脾。不思肾恶燥耶。

当归 苁蓉 郁李仁 冬葵子 牛膝 小茴 茯苓 车前 蜜丸。

张（六六） 脉左弦如刃。六旬又六。真阴衰。五液涸。小溲血水。点滴不爽。少腹右胁聚瘕。此属癃闭。非若少壮泻火通利可效。

柏子霜 小茴 鹿角霜 茯苓 当归 苁蓉

马（三六） 脉实。病久瘀热在血。胸不爽。小腹坠。能食不渴。二便涩少。两进苦辛宣腑。病未能却。此属血病。用通幽法。（气血结痹）

桃仁 红花 郁李仁 制大黄 归须 小茴 桂枝木 川楝子

薛（妪） 大小便不爽。古人每以通络。兼入奇经。六旬有年。又属久病。进疏气开腑无效。议两通下焦气血方。

川芎（一两醋炒） 当归（一两醋炒） 生大黄（一两） 肉桂（三钱） 川楝子（一两） 青皮（一两）

蓬术（煨五钱） 三棱（煨五钱） 五灵脂（醋炒五钱） 炒黑楂肉（一两） 小香附（醋炒一两）

上为末。用青葱白去根捣烂。略加清水淋滤清汁泛为丸。每日进食时服三钱。用红枣五枚。生艾叶三分。煎汤一杯服药。

王远行劳动。肝肾气乏。不司约束。肛门痛坠。若是疡症。初起必然寒热。排毒药味。苦辛寒燥。下焦阴阳再伤。二便皆涩。此为癃闭。背寒烦渴。少腹满胀。议通厥阴。（厥阴热闭）

老韭根 穿山甲 两头尖 川楝子 归须 小茴 橘红 乳香

又驱浊泄肝。仅仅泄气。二便仍不得通。仿东垣治王善夫癃闭意。滋肾丸三钱三服。

又气郁肠中。二便交阻。清理肠胃壅热。

川连 黄柏 川楝子 吴萸 黑山栀 青皮通草五钱。海金沙五钱。煎汤代水。

又苦辛已效。当约其制。

川连 黑山栀 丹皮 川楝子 吴萸 海金沙 飞滑石

按便闭症。当与肠痹淋浊门兼参。其大便不通。有血液枯燥者。则用养血润燥。若血燥风生。则用辛甘熄风。或咸苦入阴。故三才五仁通幽虎潜等法。所必用者也。若血液燥则气亦滞。致气血结痹。又当于养阴润燥中。加行气活血之品。若火腑秘结。宜苦滑重镇者。用更衣丸以通之。若老人阳衰风闭。用半硫丸温润以通之。腑阳不行。则用玉壶丹。阳窒阴凝。清浊混淆痞胀。用来复丹。若郁热阻气。则用苦寒泄热。辛以开郁。或用三焦通法。若湿热伤气。阻遏经腑。则理肺气以开降之。此治大便之闭也。小便闭者。若小肠火结。则用导赤。湿壅三焦。则用河间分消。膀胱气化失司。则用五苓。若湿郁热伏。致小肠痹郁。用小温中丸清热燥湿。若肾与膀胱阴分蓄热致燥。无阴则阳无以化。故用滋肾丸。通下焦至阴之热闭。以上诸法。前人虽皆论及。然经案中逐一分晰发明。不啻如耳提面命。使人得有所遵循矣。至若膏粱曲 。酿成湿火。渍筋烁骨。用大苦寒坚阴燥湿。仍用酒醴引导。又厥阴热闭为癃。少腹胀满。用秽浊气味之品。直泄厥阴之闭。此皆发前人未发之秘。学人尤当究心焉。大凡小便闭而大便通调者。或系膀胱热结。或水源不清。湿症居多。若大便闭而小便通调者。或二肠气滞。或津液不流。燥症居多。若二便俱闭。当先通大便。小溲自利。

此其大略也。至若胃腑邪热化燥便坚。太阳热邪传入膀胱之腑癃秘。又当于仲景伤寒门下法中。承气五苓等方酌而用之。斯无遗义矣。（华岫云）

大便燥结。本有承气汤。更衣等丸下之。外用猪胆蜜煎润之。可谓无遗蕴矣。然竟有效有不效者。盖因燥粪未尝不至肛门。奈肛门如钱大。燥粪如拳大。纵使竭力努挣。而终不肯出。下既不得出。则上不能食而告危矣。余友教人。先以胆汁或蜜煎导之。俟粪既至肛门。

令病者亲手以中指染油。探入肛门内。将燥粪渐渐挖碎而出。中指须要有指甲者为妙。

竟有大便一次。燥粪挖作百余块而出者。据云此法辗转授人。已救四五十人矣。若患此证者。切勿嫌秽而弃之。

徐评方案重复可厌。

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