张英栋 山西省晋中市第三人民医院

李东垣《脾胃论》云：“不可以得效之故而久用之，（若久用）必致难治矣。”前面讲的“得效”是针对症状的改善，针对标，针对近效的；而后面讲的“难治”则是针对人体，针对本，针对疾病的预后、针对长效的。笔者认为，应该立足长效求速效。如果因为求速效损害了患者长久的健康，这种速效不要也罢。

当前银屑病的治疗中有求速效和求长效两种大的治则并存，前者的着眼点在皮损的有无；而后者的着眼点在患者机体的整体恢复。如果就复发而言，前者可能会导致越治越容易复发，越复发越重的后果；而后者可能会越治越不容易复发，即使复发也一次比一次轻。

银屑病误治得效的机理

针对银屑病皮损的治疗就催生了皮损辨证。银屑病皮损被辨为：色红为热，色暗为瘀，皮损干为燥，根据皮损辨证得出的治法与根据患者整体病机得出的治法经常是矛盾的。如急性进行性点滴型银屑病以色红、皮疹散在为特点，根据皮损辨证得出的治法多以凉血清热为主，而临证察机得出的治法多以温散寒凝为主，使郁热有外散之机。一者为凉，一者为温，两者得效自然不同。笔者临证常将银屑病皮损比喻为人体大门口的垃圾，用凉为主是将垃圾推到人体内部，而用温为主则是帮助垃圾更好地远离人体，同样可以达到让人体大门口的垃圾不被看到的目的，但孰优孰劣，孰只求速效，孰速效长效兼顾，当不难分别。由此可知，急性进行性点滴型银屑病治疗应以温散为主，这才符合“立足长效求速效”的原则。明灯医学组

《素问》中讲“其在皮者汗而发之”，也在提示人体大门口的垃圾应该向外发散的治疗大方向。将已经在大门口的垃圾推到人体内部，是对于银屑病的误治，其危害不在当下，而垃圾久积体内产生的后果不外两种：一为垃圾再没有自发外散的机会，聚于体内成为远较银屑病为重的内脏病变，从表面上看是银屑病没有复发，实质上是更严重的、对人体更为不利的、表现于其他较重要器官的、另外形式的复发；二为垃圾仍有外散之机，但远没有最初的外散那样顺畅，从表面上看银屑病复发后的皮损一般较少，较厚：从皮损多少来看似乎是越复发越轻了；但从皮损的厚薄来看却是越复发越重，越为难治了（笔者把银屑病皮损比喻为冰，对银屑病皮损的疗效指标是厚与薄，冰越薄越容易融化）。

因此，银屑病误治得效的机理为，将大门口的垃圾推到里面，门口的垃圾看不到了，但却导致了更严重的后果。

银屑病误治与正治的鉴别

银屑病皮损辨证辨出红为热。红的确为热，但很多的时候是郁热。实热用寒凉直折，虚热用对证调补，是大家熟知的。但郁热多用温通发散却是容易被忽略的。以治疗热病著称的刘河间在《素问病机气宜保命集》中讲过一段话：“小热之气，凉以和之；大热之气，寒以取之；甚热之气，汗以发之。”这段话中强调了“火郁发之”。“发之”可用寒凉，也可用温散，是针对郁热而设。加上前面讲到的对于实热和虚热的治法，我们会发现治法的寒与温、补与攻对于银屑病皮损的红来讲，并没有孰对孰错、孰优孰劣的问题，只有适应病机的不同。明灯医学组

银屑病用温、用寒，用攻、用补都是可以的。那么，何时用温，何时用寒，何时用攻，何时用补呢？这需要临证斟酌，对于某种治法切入的时机和应用的度必须拿捏到位，越是难治的病症越需要这样。对于银屑病的治疗，要鉴别某种治法是否应用得恰到好处，笔者有一个窍门：即如果用某种治法后，不仅皮损消失，并且得正汗，那么这种情况下所用治法就是恰到好处的；如果用某种治法后，只是皮损消失，但是并没有得正汗，那么这种情况下所用治法就属于误治。

以“汗”为核心治疗银屑病

笔者治疗银屑病以“汗”为核心。皮损消失，但是汗没有变匀，则很可能是误治。而出汗变匀，皮损没有消失，甚至变多，预后却会很好，很多时候可以停止治疗，待其“不治而愈”。当然，为了汗匀的状态可以一直保持下去，还有一个前提必须强调，就是要以精神好为前提。这就形成了笔者银屑病治疗目标的三个阶梯，即以精神好为基础，以出汗匀为核心，以皮损薄为指征。明灯医学组