高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院

案 例

王某，女，47岁。2010年3月24日初诊。

患者系安徽人，专门来京找冯世纶诊病。自述主要需要解决两个病，一是多年的“抑郁症”，长期失眠，急躁；二是去年2月诊断出“类风湿性关节炎”，周身关节疼痛，晨起手指僵硬。刻下症见：失眠（长期依赖安眠药），面色惨淡，郁郁不乐，时或急躁，恶风畏寒，阵冷阵热，手足凉，手心热，胁痛脘痞，背冷牙衄，手指近端关节疼痛、晨僵，肘、膝关节疼痛，腰痛，口中和，不喜饮。舌苔白，脉右细左沉细弦。辨六经属少阴病，辨方证属桂枝加附子汤加茯苓、苍术、生黄芪证。处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，制附子10克，茯苓15克，苍术15克，生黄芪15克，生姜15克，大枣4枚。15剂，水煎服。

2010年4月14日二诊：患者面带喜色。诉说煎服中药无数，多为量大味劣、难以下咽者。而本次所服中药，量小易煎，且入口就感舒服，下咽入胃有全身温暖、舒畅的感觉。服用第4剂后睡眠就明显好转了。刻下症见：汗出、恶风、畏寒明显减轻，关节疼痛减轻，胁痛、胃痞已不明显，仍口中和，不喜饮，但手心热、牙衄仍有。舌苔白，脉细弦。上方制附子改为12克，加生地炭15克，防己10克。14剂，水煎服。明灯中医学

2010年5月5日三诊：患者自述抑郁症状消失，睡眠基本正常，不需服用安眠药。刻下症见：汗出、恶风、畏寒俱不明显，胁脘不适，尚有牙衄，口中和，纳食可，二便调，关节疼痛、晨僵较前减轻。舌苔白，脉细弦。上方制附子改为15克，生黄芪改为18克，加党参6克。14剂，水煎服。

因路途遥远，就医不便，嘱患者上方服完后可在当地继续服用，关节不痛时停服。

体 会

关于少阴病

传统对少阴病的认识，认为少阴病是外感病发展过程中阴证的较危重阶段，其成因有传经、直中两途，表现有少阴寒化证、少阴热化证、少阴阳郁证以及少阴经证等，证候为心肾阳虚，预后多有死证。冯世纶传承其老师胡希恕学术，以八纲释六经，多方求证，明确提出少阴病属表阴证，阴证之死多死于太阴而非少阴。冯世纶在《中国汤液经方》一书中就《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”指出：“人体所患疾病在表的病证可概括为两类，一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状反应有发热恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；一类为阴虚寒之体，气血沉衰，反应有无发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对当指少阴病。”进一步明确：“经方的少阴病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。”明灯中医学

关于桂枝加附子汤方证

桂枝加附子汤方证见于《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”通常认为，本方证属于过汗后阴阳两伤而表未解者，仍属太阳病。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为，由于误汗，“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时明确指出：“桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”本方与麻黄附子甘草汤相对应，一治少阴病有汗者，一治少阴病无汗者。二方同用附子振奋沉衰，以治表证之陷于阴者，不同之处在于一方配桂枝以解肌，一方配麻黄以发汗。

关于郁证

本案患者“抑郁症”，当属中医“郁证”范畴。中医治郁理法方药极多，有治脏郁者，有治腑郁者，有治六郁者；有祛邪以治郁者，有扶正以治郁者，有平调以治郁者。而从少阴病论郁，用桂枝加附子汤治郁，实属少见论述。不过，笔者倒记起前贤有从太阳病论郁、用桂枝汤治郁者，可与本案合参，或许会有一番感悟。《经方实验录》中有如下一段论述：“旧式妇女，缺少运动，抑郁不睦，始则气逆脘痛，纳谷不畅，自称曰肝胃气。驯至头晕、心悸，经事不调，成俗所谓贫血症。脉缓而无力或细小而数。萧瑟恶寒，冬日为甚。常投桂枝汤原方，服后如曝冬日之下，大便难者得润滑而下。”明灯中医学

对本案辨证论治的梳理

本案初诊可谓“诸症百出”，患者主诉为失眠、关节疼痛，极易诱导医生从调理气血、解郁安神，或从祛风除湿、散寒通痹入手治疗。而冯世纶径直抓住其汗出、恶风、畏寒、口中和，直断为太阴病表阴证，选用桂枝加附子汤。同时加用生黄芪以加强实表之力，冯世纶常说“黄芪证是一表证”。左脉沉细弦，苔白，脘痞，考虑有寒饮内停，故加用茯苓、苍术温化寒饮。二诊考虑有饮邪化热，加用生地炭、防己以治饮热。诊治全然未去考虑“抑郁症”，而随着邪去阳回，饮除正复，营卫调和，气血流畅，郁证自解。不治病而病己愈，这也许就是方证对应的治病境界。