《血证论》 - 便脓

此证有二．一是内 ．一是痢疾．

一内 在上中焦者．其脓已溃．呕吐而出．在下焦者．或少腹 ．小肠 ．胁 ．肝 ．脓血均从大便泻出．初起时．其部分必隐隐刺痛胀满．脉沉滑数．甚则痛如刀锥．欲病此者．未有口不发渴．大凡血积．均应发渴．初起血已凝聚．故应发渴．此时急夺其血．则不酿为脓．以免溃烂之险．用丹皮汤．加乳香没药柴胡荆芥山甲治之．如血已化脓．便宜排脓．赤豆苡仁汤．逐水即是排脓．溃后属虚．宜补养生肌．八珍汤主之．参看吐脓门自详．

客问积血何以变而成脓．答曰．血者阴之质也．随气营运．气盛则血充．气衰则血竭．气着则血滞．气升则血腾．故血之运．气运之．即瘀血之行．亦气之行．血瘀于经络脏腑之间．既无足能行．亦无门可出．惟赖气运之．使从油膜达肠胃．随大便而出．是气行而血自不留也．若气不运之．而反与相结．气为血所郁则痛．血为气所蒸则化为脓．今举外证比例．凡气盛者疮易托化．气虚者疮难托化．气即水也．气至则水至．故血从气化．则从其水之形．而变为脓．刀伤粘水．亦从水而化脓．水即气之质．血从气化．有如此者．是故闪跌血积．得气化之．则肿处成脓．不得气化之．则肿处仍是血．以知血从气．气运血．凡治血者必调气．使气不为血之病．而为血之用．斯得之矣．

一痢症便脓者．其症里急后重．欲便不便．或白或赤．或赤白相半．或下痢垢浊．皆非脓而似脓者也．夫胃肠之中．除却糟粕．只微有脂膏水液而已．膏脂属血分．水液属气分．病气分则水混而为白痢．病血分则血扰而为赤痢．气血交病．则赤白相半．由何处酿成真脓．而从大便泄出哉．有之．则毒聚肠胃．将肠胃膏脂血肉．蒸化为脓．或下如烂瓜．或如屋漏水．此腐肠溃胃之危候．与 疮之腐烂无异．此非寻常治痢之法．所能克也．吾今借仲景之法证之．乃得有胆有识之术．仲景云．阳明病．脉数下不止．必协热而便脓血．少阴病．下利便脓血者．可刺．厥阴病．脉数而渴者．必圊脓血．以有热故也．此虽无方．然曰可刺．曰有热故也．已示人泻湿清热之法．防风通圣散．去麻黄芒硝．加赤豆防己．为表里泻实之大剂．地榆散．为清热之通剂．仲景又曰．少阴病．下利便脓血者．桃花汤主之．此汤温涩．似与可刺有热之说．大相径庭．不知病久．则热随脓血而泻．实变为虚．观 脓溃后属虚损．则知便脓血久而属虚症．譬之天时．其初则酷暑流金．转瞬而凉 振落．衣夏葛者．不得不换冬裘矣．况肠胃血液．既化为脓．恐其滑脱．故主桃花汤．温涩填补之．一服愈．余勿服者．仲景意谓此乃急时涩脱之法．止后盒饭涤除余病．无以涩伤气．无以燥伤阴也．盖脓血乃伤阴之病．故一时权宜．而少用干姜．后仍不可多服也．吾推其意．审其病后有虚热者．逍遥散．归脾汤．加柴胡山栀寸冬花粉．此祖桃花汤用糯米之意．审其病后有虚寒者．六君子加当归炒干姜白芍．或人参养荣汤皆可．此祖桃花汤用干姜之意．成无己注桃花汤．谓阳证内热．则溢出鲜血．阴证内寒．则下紫血如豚肝．是明以桃花汤．为治阴证之方．惟即鲜血分阴阳．未能的确．盖色不足凭．凡痢证．须审脉微沉迟．手足厥冷．腹痛喜按．唇淡口和．为阴证．附子理中汤．加当归白芍木香．此乃补桃花汤所不逮者矣．消渴口热．胸腹胀满．坚实拒按．为热证．则用三一承气汤．此乃可尽仲景有热可刺之能事矣．

至于寻常红白．则不须如此重剂．病在水分者．痢下白浊．此如暑雨不时．行潦污涨．是湿甚而伤气也．审其脉数．身热口渴者．为热湿．宜清利之．四逆散合猪苓汤．去阿胶．再加浓朴老连枯芩黄柏．审其脉沉弦迟．口不渴．手足清冷者．为寒湿．胃苓汤加煨姜．有食积者．均再加麦芽神曲山楂莱菔子．白痢之故．总是水不清之故．水即气也．吾于水火论．已详言之．故调气即是治水．导水须于上原．调气以肺为主．是治肺乃清水之原．即是调气之本．细思此病发于秋时．秋乃肺金主气．金不清肃．是以水浊气滞而为痢．知此理．则知迫注者肺之肃．不通者金之收也．人参泻肺汤．以导其滞．小柴胡加花粉杏仁枳壳桑皮茯苓知母桔梗以和之．人参清肺汤以收功．此乃专为治肺立法．示医者以法门．使知所从事．非临证必用此方也．且病无单见．未有肺病而余脏不病者．故临证时尚须变化．病在血分者．则利下纯红．口渴便短．里急后重．脉滑大者．地榆散加酒军枳壳浓朴苡仁泽泻．脉细数者．不必下之．但用原方．若血黯黑．脉迟．手足冷者．属虚寒．黄土汤治之．红痢之故．总是血分为病．血生于心火．而下藏于肝．肝木内寄相火．血足则能济火．火平则能生血．如火太旺．则逼血妄行．故血痢多痛如刀锥．乃血痛也．肺金当秋．克制肝木．肝不得达．故郁结不解．而失其疏泄之令．是以塞而不通．调肝则木火得疏泄．而血分自宁．达木火之郁．宜小柴胡去半夏．加当归白芍．白头翁汤．或四物汤加蒲黄五灵脂延胡索黄柏龙胆草黄芩柴胡桑寄生．肝风不扇．则火息．钩藤青蒿白头翁柴胡桑寄生．皆清风之品．僵蚕蝉蜕亦能祛风．肝气不遏则血畅．香附槟榔橘核青皮沉香牡蛎．皆散利肝气之品．茯苓胆草秦皮枯芩．又清肝火之品．当归生地阿胶白芍．又滋肝血之品．桃仁地榆五灵脂川芎．又行肝血之品．知理肝之法．而治血痢无难．肝藏血．即一切血证．一总不外理肝也．各书痢证门．无此论说．予从各书．旁通会悟而出．实先从吾阴阳水火血气论．得其原委．故

此论精确．不似他书捉影．客曰．凡泻泄皆脾胃所主．痢亦泄泻之类．何以不主脾胃哉．答曰．渗泻洞泻．诚属脾胃．故内经曰．长夏善病洞泻寒中．以长夏为脾主气故也．痢发则多在秋天．而其情理脉证．亦与洞泻不同．虽关于脾胃．而要以肝肺为主．乃得致病之原．

噤口者．下痢不食．是火热浊攻．胃气被伤而不开．各书俱遵丹溪．用石莲汤．金鉴谓内热盛．上冲心作呕噤口者．用大黄黄连．好酒煎服以攻之．按肠胃所以能食者．以胃有津液．清和润泽．是以思食．西洋医虽滞于迹．亦间有可信处．言谷入于胃．即有胃津注之．将谷浑化如糜．常探胃津搅饭．顷刻亦化为糜．据此论说．则胃之思食．全是胃津使然．试观犬欲得肉．则涎出于口．此涎即欲食之本也．人之胃津．其思食之情亦类乎此．今胃为邪热浊气所攻踞．其清和之津．尽化而为浊滞．下注于大肠．则为痢．停聚胃中．则拒不纳食．丹溪石莲汤．虽知清火补胃．然石莲是莲米有黑壳者．今医用石莲子．不知何物．断不可用．即莲米性亦带涩．痢证宜滑以去着．涩乃所忌．且胃中浊滞．非洗涤变化不为功．此方虽寒热未差．然未能洗涤其滞．变化其浊．非起死回生之方也．清温败毒饮．竹叶石膏汤．人参白虎汤．麦冬养荣汤．出入加减．庶可以洗胃变津．为开胃进食之良法．至呕不食．金鉴用二黄好酒．取其峻快以攻逆．然治逆洵为得法．而不知化生胃津．终未得进食之本也．吾意以为宜用大柴胡汤．加石膏花粉人参．则攻逆生津．开胃进食．两面俱到．治噤口者．从无此论．吾今悟出切实之理．为斯人大声疾呼．海始欲以文章报国．令已自分不能．庶几发明此道．稍有补于斯民欤．

查对各书．言痢证者．说法不一．张景岳主温．朱丹溪主凉．喻嘉言主发汗利水．陈修园主寒热合治．皆有至理．景岳谓夏月贪凉．过食生冷．至秋伏阴内动．应时而为下痢．佐关煎治之．此即仲景下利不止．用四逆汤桃花汤之意．乃虚寒治法．然必须有虚寒实据．乃用此法．朱丹溪谓湿热蒸灼．气血为粘腻．用黄连解毒汤．是即仲景白头翁汤意也．此类最多．然必有热证之实据．乃用此法．喻嘉言谓宜从汗先解其外．外邪内陷而为痢．必用逆流挽舟之法．引其邪而出于外．人参败毒散主之．此即仲景协热下痢．用葛根黄连黄芩汤之意．第仲景升发邪气．兼清其热．而喻则辛温升散．未能两面俱到．即如仲景白头翁汤．亦取白头翁．能升达其气．知开提疏发．为治下迫后重之良方．喻嘉言自以逆流挽舟．独得其秘．而未能根柢仲景．是以得半遗全．吾拟用柴胡汤．去半夏加花粉当归白芍枳壳粉葛．自谓升发清降．两得其治．喻氏又谓若热已奔迫大肠者．毋庸更从外解．急开支河．从小便而顺导之．金匮紫参汤．诃黎勒散主之．此即仲景利不止者．当利其小便之意．大清凉散．药彻内外．最有力．从高原导水．使不浸渍肠胃．拟用甘桔汤．加桑皮杏仁枳壳防己木通石膏云苓苡仁柴胡薄荷生姜白芍治之．斯于喻氏发表利水之法．或更有发明．陈修园谓．此证有脏寒腑热．胃寒肠热之辨．仲景泻心汤．择用如神．余谓寒热合病．必有寒热兼见之实证．不得笼统言之．而混用寒热杂方也．即如仲景乌梅丸．所治之证．消渴气上冲心．心中疼热．饥不欲食．此热证之实据也．食即吐蛔．下之利不止．此寒证之实据也．惟其有此腑热脏寒之实据．故用乌梅丸．兼寒热治之．又如仲景生姜泻心汤．所治之证云．心下痞硬．干噫食臭．此火证也．胁下有水气．腹中雷鸣．此水病也．惟其有此火在胃中．水在肠间之实据．故用生姜泻心汤治之．初头硬．大便后半溏者．此胃中有寒．肠中有热．陈修园拟用理中汤．加大黄．此皆有寒热兼见之实据．医者辨证必如是之严．而后用药处方．不失铢黍．以上四家治法．合而用之．而治痢不虞束手矣．

黄坤载曰．人之大便．所以不失其常者．以肺主传送．而肠不停．肝主疏泄．而肛不闭．宜用参术以助肺之传送．用桂枝以助肝之疏泄．此黄氏论大便秘结之语也．吾从此语旁通之．而因得痢证之原．以知痢者．肺气传送太力．故暴注大肠．肝气郁而不疏．故肛门闭塞．欲便不便．而为逼胀．此从黄氏之论推求之．而痢证迫而不通之故．诚可识矣．第桂枝参术．与痢证不合．痢证肺气之奔迫．以其火热暴注也．故伤寒论饮食入胃．即下利．清水完谷者．乃肺之传送太急．热之至也．宜急下之．据此则治奔迫者．当以清火为主．人参清肺泻肺二汤治之．肝气不得疏泄．亦由木郁为火．结而不畅．桂枝温木．是益其火．得毋虑不戢自焚乎．观仲景白头翁汤．用秦皮白头翁．以凉达肝木．四逆散．里急后重者．加薤白以疏郁．则知助肝疏泄之法矣．当归芦荟丸．泻肝汤．丹栀逍遥散．加减治之．至于和肝调肺．止奔迫．解郁闭．一方而肝肺并治者．自古无之．余拟用白头翁汤．加石膏知母杏仁桔梗枳壳槟榔柴胡麦芽当归白芍甘草治之．轻剂则用小柴胡．加归芍杏仁桔梗枳壳槟榔麦芽花粉．调和肺肝．则肺气不迫注．肝气得开利矣．又或肝气欲泄而下注．肺气欲收而不开．故痢多发于秋．秋金肺气闭而不开．肝气决裂而不遏．是以迫痛．此又从黄氏之义．另翻一解．而各书均不载者也．治宜甘桔汤．加白芍．以桔梗开提肺气．以白芍平治肝木．本此意以为加减．则鳖甲龙胆草青皮秦皮芦荟．皆平肝之药．当归生地桃仁五灵脂延胡索．皆治肝经血分之药．黄芩麦门冬桑皮知母．皆清肺之药．枳壳贝母杏仁陈皮．皆肺经调气之药．随宜致用．变化在人．乌有不治之痢哉．

调血则便脓自愈．调气则后重自除．此二语．为千古治痢之定法．而亦相沿治痢之套法耳．盖泛言调血．则归芍地榆用尽而不效．泛言调气．而陈皮木香多服而无功．不知木香陈皮．乃调脾气之药．痢虽脾病．而其所以逼迫者．肝肺之咎也．知调肝肺．则善调气矣．血乃血海所总司．血海居大肠之间．故痢症脐下极痛者．必有脓血．痛不甚者无脓血．以脐下血海之血痛故也．知理血海．则善治血矣．

普明子谓痢证多兼食积．宜用枳壳浓朴大黄．轻则用山楂神曲莱菔子麦芽．此论最浅而中肯．

久痢不止．肺气下泄．则魄随之陷．而魄脱则死．肺藏魄．治宜调补肺气．人参清肺汤以固之．如寒滑者．桃花汤治之．仲景诃黎勒散．即是清肺固脱之方．四神丸．乌梅丸．皆是桃花汤之义．方难尽举．升提固涩．总须分寒热用药．斯无差爽．

休息痢者．止而复作．乃固涩太早．留邪在内．故时复发作．治宜按上治痢之法．视何经见证．则用何经之药．以消除其邪．伏邪既去．而邪自不作．如羊脂白蜜黄连末服．不过取滑去着．寒去火之义．尤未若视其邪所发见之情．而分经用药．更为对证．

又补论曰．凡噤口痢．上噤下痢．法宜和中．此与霍乱对看自明．霍乱上吐下泻．必以和中而愈．则知噤口痢．上噤下痢．亦必以和中而愈．第霍乱是中寒而发．为上下俱脱之证．法主理中汤以温之．噤口痢上闭下滞．其为中热可知．热结于中．上下不开．和中之法．宜反理中汤诸药．以寒凉治之．生姜泻心汤去干姜为宜．人参白虎汤亦佳．

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