《名师垂教》 - 平卧则安，起则眩晕

浙江绍兴市中医院主任 　董汉良

赵X X，男74岁，退休干部，1992年4月就诊。

患者长期卧床已有年余，前医按中风后遗症、心力衰竭、冠心病、高血压等中西医论治，收效甚微；经人介绍来我处求诊。心电图检查提示：冠状动脉供血不足。脑电图检查提示：脑供血不足。B超肝、胆、肾无异常。血压不稳定，时高时低。平卧则安，坐起则头晕目眩，恶心，甚者呕吐；故用双轮平板车平卧送来求医，又因不能起坐，家属要求车边应诊。

症见：患者仰卧，面色皓白，神志清楚，对答满意，纳差懈怠，四肢无力，口淡无味，大便不畅行，小便能自控，四肢能随意活动，无半身不遂之象，未见明显消瘦，令家属扶持起坐，片刻，即头晕目眩，移时泛泛欲吐，随即予以平卧，卧后诸症渐消。脉迟缓，舌淡苔白、腻。血压11．6／6．6kPa，心律齐，心跳60次／分，偶有早搏，腹平软，肝脾未及，无肿块触及。下肢按压不凹陷。

证属：“眩晕”无疑。虽西医诊为诸多老年病，然从脉证所见为高年肝肾亏虚，气血不足，痰瘀内结，清阳不升之侯。宜养肝益肾，补气升阳治其本；治痰化瘀，疏导经络治其标。用东垣补中益气汤合景岳贞元饮加减出入。处方：葛根30g，黄芪30g，白术10g，升麻10g，水蛭10g，熟地30g，当归15g，川芎10g，荷叶30g，炙甘草5g。1日1剂，连服5剂，以观疗效。

5剂后，由其子代诉传方，据云药后精神好转，纳食渐香，大便畅行，扶持坐起，眩晕不立即发生。药中肯繁，效不更方。前方加仙灵脾30g，仙茅10g，继进5剂。

10天后，“起则眩晕”症状明显减轻，但因有恐惧“眩晕”的心理，不敢久坐，能起坐5～10分钟即平卧。即以前方增删调治20剂，若大便秘结3～5天加大黄5g，苁蓉10g；纳食不香加炒生山楂(各)30g，生谷芽30g；腹胀加大腹皮10g；苔根腻加泽泻15g胸闷不畅加全瓜蒌10g，薤白10g等。1日后，“起则眩晕”基本控制，但不能下床行动，只能半卧或端坐。配以灸百会，用麦粒大小艾柱，直接灸7壮，经内外合治后，效果显著，头晕目眩已平，且能下床柱杖行走，患者及家属甚为惊喜，药治亦因之停止，嘱其饮食调养，莲子汤、百合汤常服，饮食清淡，少进脂肪、糖类。现已康复如常人。

【学生甲】请问老师，本证“眩晕”无疑，何以方中不用天麻、钩藤之属，愿闻其故。

【老师】天麻、钩藤本是祛风止晕之良药，如天麻钩藤饮，半夏白术天麻汤之类，为治眩晕之要方。眩晕一证，多责之于肝，《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”之说；天麻、钩藤平肝潜阳，为治疗肝阳上亢所致眩晕之佳品，故常用之；但临床并非皆然，历代医家对眩晕的论说也颇多，如朱丹溪提出“无痰不作眩”，张景岳认为“无虚不能作眩”，徐春甫以虚实分论，陈修园按风、火、痰、虚论治，虞搏补充“瘀血致眩”。故眩晕一证，按虚实分，风、火、痰、瘀致眩晕者为实；气血阴阳亏虚致晕者为虚。而临证所见，无纯虚纯实之侯，多为虚中挟实，或本虚标实之证。本案患者高年肝肾亏虚，作强无能，故长期卧床，懈怠无力；气血不足，则面色皓白，纳钝口淡；脾虚气弱，清阳不升，痰瘀阻络，气血不能上荣故平卧则安，起则眩晕。所见为本虚标实之象，治当补气升阳取用东垣补中益气汤之意(黄芪、白术、当归、升麻、炙甘草)；益气养血，滋补肝肾选用景岳贞之饮(熟地、当归、炙甘草)。并加葛根、川芎、水蛭活血化瘀，直趋头项；荷叶升清降浊，降脂杜痰，合而祛络中痰瘀，使标本同治，络道畅行，气血上荣，则不用天麻、钩藤而眩晕自除。

【学生乙】请问方中所加之品(葛根、水蛭、川芎、荷叶)，老师有何应用心得，望能赐教。

【老师】方中所加的葛根、水蛭、川芎、荷叶4味药，对此病起着举足轻重的作用，虽为治标之品，然与补虚固本之剂起着相辅相成的作用。葛根据传统治疗“头项强痛”(张仲景)的经验，现代药理研究证实，葛根具有扩张血管，解除血管痉挛，降低血压，祛除瘀滞，调畅血行的作用。故有人将葛根移作活血药应用于临床疗效卓然。所以凡头、项血运不畅的脑部、颈项、颈椎的病变皆可用之。有人报道葛根30g加入辨证施治方中治疗脑血流图异常，有明显作用。对于脑血栓形成、偏头痛、颈椎骨质增生症等皆有治疗作用。本案中就取用葛根的这种特殊性，而葛根又有升阳上达的功效，能升提中气，有助于补气养血之品上荣脑部。水蛭为笔者常用之品，该品虽历代中药专著中认作有毒，但据临床实践证明，不但无毒，且有“血肉有情”之功；其活血破瘀之力甚著，能在多种疾病中配伍应用，张锡纯认为“破瘀血而不伤新血”，“纯系水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙”，笔者甚为赞赏；本品除祛瘀外，尚有利水化瘀之功，因此是痰瘀同治之佳品，为高血脂、肺心病、老慢性支气管炎、脑血管病均可配伍应用，丝毫无毒，放胆用之!荷叶升清降浊，古有清震汤，能降脂杜痰，对老年性代谢障碍之心脑血管病可随症加用，此晶最宜用鲜品，有清香悦脾，芳香醒脑之功。川芎，古有“头痛用川芎”之说，能直趋灵虚，王清任之通瘀活血汤也用川芎之趋脑之性，最大剂量可用15～30g，但因此药辛渴偏燥，故量大时需配滋润之品，如制首乌、杞子之属。

【学生丙】患者经治月余，已见效验，何以老师还要灸百会，请释其义。

【老师】“病久入络”，“久病致虚”，对于慢性病，必须时时认识这两方面的变化。灸百会通过经络的作用达到升提元气的目的。据报道，灸百会可治各种虚性眩晕。笔者经验，在70年代曾治70岁老妇贫血性眩晕，用单纯灸百会而痊。当时山区缺医少药，经济贫困，对于因气血不足所致眩晕，用补气养血之剂，条件不许可，因此用灸百会收到同样效果。故由鉴于此，配合灸百会以增强疗效，调节自身抗病能力。同时于慢性、久治不愈的痼疾，笔者重视中医的综合性治疗，开拓临床思路，如内病外治，针药配合，食养食疗，气功疗法，心理治疗等，灸百会也是出于此种治疗思路。

百会穴除治疗眩晕外，还可治疗小儿脱肛，妇女子宫脱垂，痔疮出血等人体下部病变，即所谓“下病上治”之意；百会有补虚强壮的作用，上述诸症皆因气血不足所致病证；灸百会最有效是用艾绒直接灸，次数越多越有效，但以能忍耐为度。若不耐疼痛，可用穴位药贴方法，取斑蝥1只研细，调敷穴上，同样能发泡刺激穴位。这些方法都是临床用之确凿的疗法，且药简效宏，值得提倡。

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