《名师垂教》 - 关节疼痛，行动困难

长春中医学院教授 　肖永林

王X X，男，39岁，1979年9月来诊。

该患于2个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四肢各关节皆痛。本人为农村大队赤脚医生，中医、西医皆略通晓。先用西药，后用中药，疗效不佳，且反越来越重。故柱拐前来求治。

询其病程经过，言于2个月前(夏季)常于河水中野浴及捕鱼。一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿止痛膏等效也不显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须柱拐蹒跚而行。

视其舌象，见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。细询其症情，果然关节疼痛之处(特别是膝关节)不唯肿胀沉重，且有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而不欲饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。患者自觉全身沉重懒堕，发热，时有汗出。综观诸症，其为湿热痹已无异。为其书(温病条辨)之宣痹汤与三妙散加减，以清利湿热，疏通经络。

药用：栀子15g，连翘15g，滑石30g，蚕砂10g，苍术20g，薏苡仁50g，黄柏15g，牛膝15g，汉防己15g，片姜黄15g，赤小豆50g(自备)。

2剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中烦热及关节之热感皆轻，小便已不如从前之赤涩而热，舌苔也渐化。效不更方，又3剂后，效果更为明显。又自己连服5剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切恢复正常。

【医生甲】请老师谈一下诊治此患之思路。

【老师】对于这一患者的症情分析判断，主要从以下三方面宋考虑：

首先，此患者之病起于夏秋之季，且其在经常与水接触(野浴、捕鱼)之后而发病的。这样，就很明显地告诉人们，其病很有可能得之于水湿之邪从外而受。

其次，在治疗上，患者本人曾用过一些药物。从其所服用过的汤剂及中成药来看，大抵皆系辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、燥湿、通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反加重。这又给人们提供了进一步的线索，此痹证非为风寒湿痹，可能为热证。盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为以热助热，故可测知其证为热证之可能性较大。

再次，从患者之症情来看，其痛处肿胀而热，全身发热，心烦，尿赤涩而热，口渴而不多饮，苔黄白粘腻，皆系一派湿热之象，则知其病为湿热痹证无异。故敢直投苦寒清热，淡渗利湿之剂，患者服后，果如预想的一致，收到了满意的效果。

从以上分析不难看出，此证的分析判断，是从发病季节、受邪之原因、临床症情之表现，再结合所用之药的效果等多方面因素综合分析而得出的结果。

【医生乙】如老师所言，此证系湿热痹证。为何其人按风寒湿痹治疗呢?

【老师】关于这一问题，我考虑可能有三方面的原因：一是，从理论上来看，《内经》在论述痹证的成因和辨证时讲道，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。(《素问繁月邸?《医宗金鉴纺诳菩姆ㄒ?？？ 诀》是东北农村中医必读之临床书籍。其在痹证的论述上基本原于《内经》而编写为歌诀的。“三痹之因风寒湿，五痹筋骨脉肌皮。风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重难支”，是很多中医都已烂熟于胸中的。且其所列方剂，皆以除湿祛风散寒为主。作为一名初入中医门径的农村医生，其在辨证用药上的思路，大抵难于超出于此范围。二是，从痹证之偏于寒者(或风寒、或寒湿)随处可见。对于医生来讲，早已习以为常。对于湿热痹证，偶或有之，或遇而未识，或疏而忽之，或从所未见。三是，从现在中药市场来看，治疗痹证的中成药很多，但不论是古代保留下来的有效品种，还是最近几十年各地新研制出来的新药，其剂型尽管丸、散、片、膏、酒、胶囊、注射液等应有尽有，但其所应用的药物大抵不外祛风除湿散寒之药，如羌活、独活、桂枝、防风、防己、川乌、草乌、附子、乌梢蛇、白花蛇、贯筋、穿山龙、地枫、年健、寄生、川断、天麻、秦艽、五加皮、虎骨、豹骨等；活血通络止痛之品，如当归、川芎、赤芍、红花、没药、乳香、土虫、牛膝、马钱予、地龙、姜黄、元胡等；也有的加一些补气养血、滋阴益阳、强筋壮骨之品。其所主治之证，大致皆以风寒湿痹为对象，而治疗湿热痹证的中成药，基本没有。基于以上原因，就难免在痹证的辨证治疗中，其思路囿于风寒湿痹，而少想到湿热。所以此患者当服完2剂中药之后来复诊时，对于奏效之迅速感到惊奇。当我给他讲了关于湿热痹的辨证特点和治疗原则、用药规律之后，非常高兴，因为既给他治好了病，又学到了新的知识。

【医师丙】请老师谈一下湿热痹证之病机、辨证和治疗用药情况。

【老师】湿热痹证之原因，大抵缘于感受湿邪。其人或因冒雨、或因涉水、或因沐浴，或坐卧湿地，或于水中劳作，或居处阴暗潮湿，或夜晚清晨涉行于雾露之中，皆可导致湿邪从外感受。因湿性重浊，往往先从下受，故下肢最易受病。外邪中人，又多以人体之气先虚为凭依。故其人或先七情内伤，气机失调；或脾胃气虚，湿饮内停；或肾阳不足，不能化气而水湿留滞，皆为外湿内犯预伏了条件。在这种情况下，若外湿内侵，内湿为合，内外合邪，则湿病易患。湿邪内郁，则阳气之宣达受阻，于是气机郁滞而化热，遂成湿热证。湿热着于关节，痹于肌肉，经络受阻，失于宣通，故出现痹痛。

其与寒痹(或风寒，或寒湿)之区别在于：寒痹证之关节处发凉而痛，得热则痛缓，遇寒则痛增；湿热痹证，其关节处多肿胀而热痛(或红肿)，得凉稍减，遇热加重。寒痹证身不热，无汗出、口渴、心中烦热之感；而湿热痹证则发热，时有汗出，多心中烦热而渴。寒痹证小便多清长而通利；湿热痹证小便多短赤而涩滞。寒痹证多饮食如常；湿热痹证多脘腹痞闷而食少。寒痹证其口中多和；湿热痹证其口多粘腻或苦。寒痹证者舌象大致如常人；湿热痹证舌多红赤，苔或白或黄，或黄白相兼，或灰，但其苔多粘腻而厚。寒痹证服温热药或药酒则痛减；湿热痹证跟上药则局部及全身症情加重。如果我们稍加注意，两者之辨认多不困难。

湿热痹证，由于湿热蕴结，留滞经络，故治疗时应以清利湿热、疏通经络为法。因而，常将清热药与祛湿药结合应用。但一般来讲，应以祛湿药为主，而以清热药为辅。因热邪与湿邪相合，湿邪之留去与否，对湿热之能否清利起到主导作用。盖热邪之在人体，常以湿邪为依凭。如湿邪不去，则热邪与之搏结而不易清除；反之，若湿邪尽去，则热邪无所依而易清除。故在治疗湿热邪气留恋时，皆以祛湿为主。欲除湿邪，必用宣通三焦气机之法，即开宣上焦肺气，畅达中焦脾气，渗利下焦膀胱之气。三焦气机通畅则水湿之邪自去，如《温病条辨》之宣痹汤，即以杏仁宣降肺气，盖肺为水之上源，气化则湿自化；以半夏、蚕砂燥湿健脾，使中气宣展，自能化湿；以薏苡仁、滑石、赤小豆淡渗膀胱之气而利尿。再加防己之宣通经络而利水湿，则湿邪自无容留之地。在祛湿的同时，加连翘、栀子以清湿中之热。在用药上，既重用祛湿之药，又不可专于祛湿，必须祛湿与清热之品相结合，才能收到湿去热清的效果。如果专于祛湿或专于清热，均失之偏颇，那样只能形成“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”的局面。

治疗湿热痹证，以宣痹汤之药物组成为最佳而不驳杂。其次，二妙散(苍术、黄柏《丹溪心法》方)、三妙丸(即二妙散加牛膝《医学正传)方)、四妙丸(即三妙丸加薏苡仁(成方便读)方)也为对证之方。其他如上中下通用痛风方(朱丹溪方)，其方中虽有苍术、防己、黄柏、龙胆萆等清热祛湿之品，但方中又杂以羌活、南星、桂枝、威灵仙、白芷等辛温药物，对于湿热痹证难免有辛温助热之虞。

如前面所讲过的，其他治疗痹证之方剂及市售之古今各种中成药，大都不适宜于湿热痹证。特别是一些药酒，更当忌用。盖药借酒力，以通经络宣气血，对于寒痹之类，确有一定效力，而对于湿热痹证不但无益反而有害。因酒质阴而用阳，本于水而性热，既能助热又能增湿，故不宜于湿热痹。

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