《张聿青医案》 - 气郁

□

金（右）抑郁伤肝，肝强土弱，胃失通降。食入胀满，漾漾欲吐，腹中偏右聚形，月事不行，往来寒热。脉细弦而数。胆为肝之外府，木旺太过，则少阳之机杼不转。宜平肝调气，参以散郁。

柴胡（五分醋炒） 白芍（一钱五分酒炒） 制香附（二钱） 白茯苓（三钱） 陈香橼皮（一钱） 当归（二钱酒炒） 金铃子（一钱五分） 粉丹皮（二钱） 延胡（酒炒一钱五分） 炒枳壳（一钱） 干橘叶（一钱五分）

【二诊】 两和肝胃，参以开郁，便行稍畅。而中院气滞，胃失通降。食入胀满。开合失度，寒热往来。再和肝胃以舒木郁。

香附（二钱） 豆蔻花（五分） 炒枳壳（一钱） 女贞子（三钱酒炒） 焦麦芽（二钱） 广皮（一钱）佛手花（六分） 沉香曲（一钱五分炒） 当归（一钱五分酒炒） 逍遥丸（四钱分二次服）

□

金（左）先自木郁土中，中脘有形作胀。脾与胃以膜相连，胃土受侮，脾土亦虚，渐致腹笥胀大，肢肿面浮，目 带黄，如是者已经数月，兹交立冬节令，忽然下利， 不爽，脓血相杂，上则恶心呕吐，呕出亦带黑色，四肢厥逆。脉沉如伏。肝强土弱已极，肝为藏血之海，肝经之气纵横逆扰，则肝经之血，不克归藏有发厥之虞。金匮厥阴篇中每以苦辛酸合方，即师其法，能否应手，非敢知也。

乌梅（五分） 川雅连（五分淡吴萸七粒同炒） 白芍（三钱） 黄芩（一钱五分） 干姜（四分）甘草（四分） 茯苓（三钱） 佛手花（四分） 干橘叶（一钱五分）

病发 前用金匮苦辛酸法，脓血已退，便利大减，卧得安眠，胃亦略起，胀势稍得宽松。而气仍下坠，呕痰仍黑，目畏火光，小溲红赤，舌干口燥，两手稍温，两足仍厥。脉稍起而细弦无力。阴虚木旺，气火尽越于外，经谓热胜则肿也。虽见转机，尚未足恃。拟养肝柔肝，以平气火，气行火平，治肿治胀之道，寓乎其中矣。

陈阿胶（二钱） 炒天冬（三钱） 生甘草（七分） 当归（炒黑二钱） 泽泻（一钱五分） 生地炭（四钱）生白芍（三钱） 云茯苓（三钱） 木瓜皮（二钱炒） 车前子（三钱） 佛手花（四分）

【三诊】 四肢转温，面肿大退，胀势亦减，上冲之气亦平，小溲渐畅。然便利仍然不止。昨日停药一天，今又脓血相杂。脉象细弦。肝强土弱，营不收摄，湿热蹈暇乘隙，更复伤营。再养血和营，兼清湿热。

当归（炒黑二钱） 杭白芍（三钱甘草二分同炒） 生地炭（四钱） 车前子（二钱） 茯苓（三钱） 木瓜皮（三钱） 大腹皮（三钱） 淡芩（一钱五分） 丹皮（炒黑二钱） 驻车丸（三钱）

酌改方 淡芩（一钱五分） 甘草（三分） 干姜（二分） 丹皮（二钱炒） 木瓜皮（一钱炒） 白头翁（二钱） 川连（五分） 白芍（三钱与甘草同炒） 秦皮（一钱五分） 黄柏炭（三钱）

【四诊】 改方参用白头翁汤，脓血大为减少，便利较疏，胀松呕退，痰色转白，略能进谷。然利仍不止，两足肿胀尤甚，有时恶心。脉象细弦。肝强土弱，湿热伤营，虽屡见转机，而于大局终无所济，不得不预告也。再泄脾胃湿热，参以分化。

制半夏（二钱） 川雅连（六分） 淡芩（一钱五分） 广橘红（一钱） 淡干姜（三分） 猪苓（二钱）茯苓（三钱） 滑石（三钱） 木通（八分） 生熟薏仁（各五分） 泽泻（二钱） 白头翁（三钱） 陈胆星（一钱）

□

左情志久郁，肝木失疏。冲脉为肝之属，冲脉起于气街，夹脐上行，至胸中而散，以致气冲脘痞咽阻。

姑舒郁结而苦辛降开。

老川朴（一钱） 老山檀（三分磨冲） 川雅连（五分） 茯苓（三钱） 炒竹茹（一钱） 磨苏梗（四分）郁金（一钱五分） 淡干姜（四分） 橘皮（一钱）

□

左痛抱西河，肝气抑郁，腹中 痛肌热口苦舌干。急宜开展襟怀，以靖气火。

桑叶（一钱五分） 金铃子（一钱五分） 川石斛（四钱） 半夏曲（一钱五分炒） 丹皮（二钱） 蜜炙香附（一钱五分） 大麦冬（二钱） 山栀皮（三钱炒） 枇杷叶（二钱去毛）

□

陈（右）肝气抑郁不舒，左胁下又复作痛，牵引胸膈，口鼻烙热，目涩头胀。肝气不舒，肝火内亢，肝阳上旋。平肝熄肝，兼开气郁。

郁金 金铃子 制香附 炒枳壳 丹皮 木香 延胡索 干橘叶 冬桑叶 池菊

□

徐（右）情怀郁结，胸中之阳气，郁痹不舒，胸次窒塞不开，不纳不饥，耳胀头巅烙热，大便不行。脉细弦微滑。仿胸痹例治。

光杏仁（三钱） 郁金（一钱五分） 生香附（二钱） 白茯苓（三钱） 栝蒌皮（三钱） 川贝母（一钱五分）山栀（二钱） 鲜竹茹（一钱五分） 炒枳壳（一钱） 枇杷叶（去毛一两）

□

金（右）情怀郁结，肝木失疏，以致肝阳冲侮胃土，中脘有形，不时呕吐，眩晕不寐。脉细弦，苔白质红。全是风木干土之象。拟两和肝胃法。

金铃子（一钱五分切） 制半夏（一钱五分炒） 炒枳壳（一钱） 川雅连（五分） 白芍（一钱五分土炒） 制香附（二钱研） 延胡（一钱五分酒炒） 代赭石（四钱） 白蒺藜（去刺炒三钱） 淡吴萸（二分与雅连同炒） 旋覆花（二钱绢包）

转方去川连吴萸，加茯苓竹茹。

再诊 气分攻撑稍平，中脘聚形亦化，呕吐亦减，寐亦渐安，略能安谷。但胸中有时微痛，所进水谷，顷刻作酸，眩晕带下，脉两关俱弦。肝胃欲和未和。再从厥阴阳明主治。

制半夏（一钱五分） 广皮（一钱） 青皮（四分醋炒） 白芍（一钱五分土炒） 茯苓（三钱） 制香附（二钱研） 川楝子（一钱五分切） 白蒺藜（去刺炒三钱） 干姜（二分） 川雅连（五分） 代赭石（四钱） 炒竹茹（一钱）

【三诊】 呕吐已定，攻撑亦平，渐能安谷，肝胃渐和之象也。但少腹仍觉有形攻撑，心悸眩晕，小溲之后，辄觉酸胀。肾气已虚，不能涵养肝木。再从肝肾主治。

制半夏（一钱五分） 青陈皮（各一钱） 白归身（一钱五分酒炒） 白蒺藜（三钱） 决明（四钱） 金铃子（一钱五分） 杭白芍（一钱五分酒炒） 阿胶珠（一钱五分） 朱茯神（三钱） 牡蛎（四钱） 炒枣仁（一钱）

【四诊】 呕吐已定，而少腹攻撑，似觉有形，每至溲便，气觉酸坠，眩晕汗出。肝体渐虚。再平肝熄肝。

金铃子（一钱五分） 香附（二钱醋炒） 朱茯神（三钱） 生牡蛎（五钱） 白芍（二钱） 甘杞子（三钱） 当归炭（二钱） 炒枣仁（二钱） 阿胶珠（二钱） 淮小麦（五钱）

□

毕（左）抑郁伤肝，肝气纵横，木来克土，上吐下泻，有似痧气。如此严寒，何来痧秽，其为木土相仇，显然可见。匝月以来，腹中有形，不时攻筑肝脏郁怒冲突之气也。此时极宜舒郁，而失于调治，以致气滞腹满，脾土不能运旋，浊痰因而难化，遂令弥漫神机，神情呆钝。脉象沉郁，重取带弦，而尺中无力。深入险地不能言治。勉拟化痰以通神机，木旺正虚，无暇过问矣。

制半夏（二钱） 栝蒌仁（五钱蜜汁炒研） 炒枳壳（一钱五分） 九节菖蒲（五分） 远志肉（五分）薤白头（三钱） 陈胆星（一钱） 桔梗（一钱） 生姜汁（三茶匙） 白金丸（七分开水先送下）

改方去白金丸，加白蜜。

□

曹（右）咳不甚盛，而咽中梗阻，痰出成粒。此气郁痰滞，所谓郁痰是也。

老川朴（一钱） 磨苏梗（五分） 制半夏（一钱五分） 炒姜皮（三钱） 茯苓（四钱） 光杏仁（三钱打）香豆豉（一钱五分） 生香附（二钱打） 炒竹茹（一钱） 郁金（一钱五分） 炒枳壳（一钱） 枇杷叶（四片去毛）

病发 痰多咳嗽如昨。痰在胸中，气火上逼，故口碎而痛。

制半夏（三钱） 甜葶苈（五分） 云茯苓（三钱） 光杏仁（三钱） 竹茹（水炒一钱） 苏子（炒研三钱）冬瓜子（四钱） 炒枳壳（一钱） 生薏仁（四钱） 苇茎（八钱）

□

王（右）营阴不足，厥气有余。腹中有形，发则嗳噫痛胀，阳气上旋，耳鸣眩晕。经事不调。气为血帅，调血当先调气也。

全当归 朱茯神 天麻 整砂仁 上广皮 制香附 白蒺藜 枳壳 香橼皮 金铃子

□

张（右）胆为甲木，肝为乙木，胃为戊土，脾为己土，五行之中，木本土之所胜，人身内景，胆附于肝叶之内。惊动胆木，又以年迈正虚，不能制伏，遂致肝脏之气，亦随之而动。抑而下者为气，气克己土，则撑满不和，甚至便溏欲泄。浮而上者为阳，阳犯戊土，则呕吐痰涎，甚至有气逆行至巅，为酸为胀。脉象弦滑，按之少力，苔白质腻。此皆厥阳犯脾胃致病，胃中之浊，悉行泛动。若久缠不已，恐入衰惫之途。治之之法，补则恐滞而气壅，平肝又恐迂阔而远于事情，惟有先降其胃府，和其中气，能得呕止安谷再商。正之。

制半夏（二钱） 煨天麻（一钱五分） 制香附（一钱五分） 白茯苓（四钱） 新会皮（一钱） 白蒺藜（三钱炒） 煨生姜（一钱五分） 白粳米（一合） 姜汁炒竹茹（一钱五分二味煎汤代水）

□

陈（右）肝气不和，横逆入络，腹痛牵引腰际，心悸耳鸣。再平肝泄肝。

金铃子（切一钱五分） 橘红络（各一钱） 制香附（二钱打） 浓杜仲（三钱） 白芍（一钱五分） 春砂仁（七分后入） 杞子（三钱炒） 甘菊花（一钱五分）

□

左心中热辣，少腹有气上冲，至胸而散则尤甚。经云、冲脉者起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。龙相不潜，冲脉不和，良有以也。

金铃子 杭白芍 广皮 盐水炒竹茹 白茯苓 炒杏仁 木香 大补阴丸

□

姚（左）禀先不足，木失涵濡，冲气逆行，上干肺脏，单声作呛，腹中有气攻冲，头巅体震。拟滋水养肝清肺。

丹皮（二钱） 阿胶珠（二钱） 生白芍（二钱） 青蛤散（三钱） 川贝母（二钱） 磁石（三钱）白蒺藜（三钱） 炙生地（四钱） 酒炒女贞子（三钱） 枇杷叶（去毛四片）

【二诊】 腹中有气攻冲，则头巅体震，单声作呛。日来寒热兼作，此兼新感。先治其表，再治其本。

霜桑叶（一钱五分） 青蒿（二钱） 黛蛤散（四钱） 女贞子（三钱） 代赭石（三钱） 茯神（三钱）丹皮（二钱） 川贝母（二钱） 炙龟甲（五钱） 枇杷叶（四片去毛）

□

孙（左）血虚不复，木燥生风，经络不时抽掣，腹胀带下，冲气不平，气冲至脘，则中脘胀满。宜养血熄肝，参以和胃。

阿胶珠 牡蛎 金铃子 桑螵蛸 砂仁 炒白芍 佛手 潼沙苑 枇杷叶

【二诊】 脉症相安，然中脘不时痞满，经络抽掣。脉细关弦。营血不足，肝阳冲侮胃土。再育阴熄肝，参以调气。

阿胶珠（三钱） 白归身（二钱） 香附（一钱五分蜜水炒） 茯苓神（各一钱五分） 土炒白芍（一钱五分）半夏曲（二钱炒） 金铃子（一钱五分） 炒山药（三钱） 潼白蒺藜（盐水炒各一钱五分）

另备服方

川楝子（一钱五分） 广玉金（一钱五分） 干橘叶（一钱五分） 炒蒌皮（三钱） 延胡索（一钱）制香附（三钱） 白蒺藜（三钱） 光杏仁（三钱） 黑山栀（一钱五分） 枇杷叶（四片去毛）

□

倪（右）肝胃不和，挟痰内阻。中脘不舒，甚则呕吐痰涎。脉形弦滑，重按空虚。血虚胆火犯中。姑和中而泄胆木。

桑叶 金石斛 制半夏 海蛤粉 炒杞子 丹皮 白蒺藜 云茯苓 钩钩 水炒竹茹

【二诊】 和中气，泄少阳，脉象相安。舌苔薄白，底质带红。痰多中脘不舒，迷沉欲寐，甚则呕吐，其痰更觉胶腻。胃为水谷之海，胃受谷气，则化津化气，以调和于五脏，洒陈于六腑也。西河抱痛，则木郁生火，木火扰中，则脘痞不舒，水谷之气，为火所炼，则不能化津化气，而反凝浊成痰，阳明遂失其通降之常，太阴亦失其清肃之令，所以呛咳痰多，咽中干毛也。伤寒六经中惟少阴有欲寐之条，既非肾阳虚而浊阴弥漫胸中，即是肾阴虚而真阴不能上潮于心矣，所以一则主以四逆，一则主以复脉也。姑循序进之。

金石斛（四钱） 制半夏（一钱五分） 茯苓（三钱） 广皮（一钱） 桑叶（一钱五分） 丹皮（二钱）白蒺藜（三钱） 磨枳实（二分） 钩钩（三钱） 远志肉（五分） 炒竹茹（一钱五分） 姜汁（二匙）

□

张（左）身热已退，而咽次仍然哽阻。脉象弦滑。还是痰气交滞。再为清化。

香豆豉（三钱） 枳实（一钱） 云茯苓（四钱） 白檀香（一钱五分） 炒竹茹（一钱） 光杏仁（三钱）川朴（一钱） 制半夏（二钱） 磨苏梗（五分冲） 枇杷叶（四片）另附噙化丸方 栝蒌（二钱） 黑山栀（三钱） 风化硝（一钱五分） 杏仁霜（三钱） 桔梗（三钱） 广玉金（三钱）

上药六味，研细末，用淡姜汁白蜜为丸如弹子大，每服一丸，噙化细细咽下。

标签： 张聿青医案